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1、常见呼吸机模式与参数调节,ICU一区 张瑞升,机械通气支持的阶段变量,3.吸气结束开始呼气 Cycling (压力、时间、流量、容积 ),1.呼气结束开始吸气 trigger (压力、时间、 流量、容积),4.吐气期baseline,2.吸气期 limit (压力、时间、 流量、容积 ),5.基础线 PEEP NEEP,呼吸机呼吸阶段变量 ( phase variables ),呼吸模式,VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV,PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS ,
2、选择不同机械通气模式的目的,改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,一、控制通气 （controlled mechanical ventilation, CMV）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。容量控制通气压力控制通气,（一）容量控制通气 （volume controlled ventilation, VCV）, 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,应用： a、中枢或外周驱动能力很差者。 b、对心肺功能贮备较差者，可提
3、供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者 c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,容量控制通气 参数的设置,潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度,容量控制通气: 参数设置,如何开始吸气 呼吸机或患者触发 吸气如何进行 恒定流速 flow = Vt / Tinsp 如何结束吸气 设置吸气时间或潮气量,容量控制通气: 吸气的进行,1,2,I,在设置的f及Ti内以恒定流速的方式给予预置的Vt 吸气流速恒
4、定, 由医生设定,容量控制通气: 吸气末暂停,P,t,Flow,t,1.使恒定流速下的通气更为均一 2.作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比,容量控制通气: 吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量, 且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,容量控制通气: 呼气相,呼气相为自主过程 胸廓及肺的弹性回缩力 气道压力下降到PEEP水平,容量控制通气: 评价,优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单,缺点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗,（二）压力控制通气 （pressure controll
5、ed ventilation, PCV）, 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。,压力控制通气 （pressure controlled ventilation, PCV）, 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,压力控制通气: 参数设置,气道压力报警上限 压力控制水平 PEEP
6、 吸气触发灵敏度 呼吸频率(b/min) 吸气时间(s)或吸气时间百分比(%) 压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率 分钟通气量上限及下限报警 FiO2 (%),压力控制通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压力控制通气 吸气的进行,2,3,I,在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力，呼吸机根据预置的f, Ti及PI进行通气, 吸气流速为减速气流. 设置的压力水平、吸气时间及肺的机械特性均影响Vt,压力控制通气 吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止: 经过预置的吸气时间后 达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气 评价,优点 压力恒
7、定 通气均一 漏气补偿 设置简单,缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw, Crs, st,二、辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）,定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量或吸气压力要恰当。 AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。,辅助控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV）,定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设
8、频率作为备用。 应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、VT、f、吸气流速和流速波型。 应用压力切换A-CV时，需预设触发敏感度、压力水平、Ti和f。,三、压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。 该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。 而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。,压
9、力支持通气（PSV）,（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和PS。 呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。 （3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 （4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者 与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,压力支持通气 参数设置,压力报警上限 压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 呼气触发灵敏度 吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%) 分钟通气量报警上限和下限 FiO2
10、 (%),压力支持通气 吸气的开始与结束,2a,2b,UPL,1,1.当患者触发时吸气开始,2.吸气结束: a.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度) b.若达到气道压力报警上限,%,100,x,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,压力支持通气 评价,优点 气道压力恒定,缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率,四、间歇强制通气/同步间歇强制通气（ intermittent mandatory ventialtion, IMV/synchronized IMV, SIMV）,概念： IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允
11、许自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。,特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,SIMV + PSV 参数设置,压力上限报警 压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 SIMV频率(b/min) 潮气量 吸气时间(s)或吸气时
12、间百分比(%) 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%) 分钟通气量上限及下限报警 FiO2 (%),SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期包括两个部分: SIMV窗口: 指令通气或同步通气 自主呼吸窗口: 触发产生压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,PS Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,Trig.,SIMV-period,SIMV-cyc
13、le,SIMV + PSV 评价,优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善,缺点 模式复杂,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压（CPAP）,五、持续气道正压（CPAP）,六、双相气道正压 （Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）,有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BILevel。,BAPAP参数的选择：,4个参数：Phig
14、h、Plow、Thigh、Tlow；频率 60/(Thigh+Tlow) ，可将Phigh视为IMV。选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。,应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。,定义：患者接受恒定水平的正压进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建。本图中压力释放到0。,气道压力释放通气（APRV）,七、气道压力释放通气（APRV),优点：允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压的情况下，使通气/血流灌注
15、（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。 缺点：对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV 。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi 。,八、双重控制模式,定压型通气的优点是人-机协调性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。缺点是不能保证恒定潮气量。定容型通气的优点是能保证恒定潮气量。 双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量。 对压力和容量同时进行双重控制是不可能的。,能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，不足气量以定容型通气来补充，或通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。,容量保障压力支持通气（VAPSV） 压力调节容量控制通气（PRVCV） 容量支持通气（VSV）,
