颈部肿块病变的诊断和鉴别诊断

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1、颈部肿块的CT、MRI诊断和鉴别诊断,南京军区南京总医院 医学影像科 王中秋,正常颈部组织结构,一、CT、MRI可见的结构 1、甲状腺、腮腺、颌下腺 2、大血管（A、V） 3、肌肉、脂肪 4、咽喉、气管、食管 5、颈椎,二、 CT、MRI不可见组织 1、神经组织 2、淋巴组织 3、毛细血管,颈部解剖,颈部解剖,颈部解剖,颈部解剖,颈部肿快（按组织起源分） （甲状腺、颌下腺、咽喉等病变除外）,一、淋巴组织起源 1、淋巴结转移瘤 2、淋巴瘤 3、淋巴结核 4、非特异性淋巴结炎 5、巨淋巴结增生 6、郎格罕氏组织细胞增生症,二、神经组织起源 1、神经鞘瘤 2、神经纤维瘤 3、副神经节瘤,三、脉管组织

2、起源 1、颈动脉体瘤 2、海绵状血管瘤 3、毛细血管瘤 4、淋巴管瘤 5、淋巴血管瘤,五、肌肉纤维组织 1、胶元纤维瘤 2、侵袭性纤维瘤病 （韧带纤维瘤） 3、恶性纤维组织细胞瘤,四、脂肪组织起源 1、脂肪瘤 2、脂肪肉瘤,六、其他 1、甲状食管囊肿 2、腮裂囊肿 3、PNET 4、胚胎性横纹肌肉瘤,需要回答的一些问题,一、颈部肿块部位 二、肿块单发、多发 三、颈血管、茎突等移位 四、肿块的密度、信号高低 五、肿块强化程度、形式 六、肿块的边界 七、其它,一、颈部分区和其病变性质的相关性 二、颈部肿块的鉴别诊断思路,病变部位和组织学起源密切相关,第一部分：颈部分区和其肿块病变性质的相关性,（定

3、位、定性）,筋膜和间隙学说,五大间隙（区）,1、脏器间隙 2、颈动脉间隙 3、椎前间隙 4、颈前间隙 5、颈后间隙,1、脏器间隙及病变,深筋膜中层 舌骨水平至纵隔 甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管、食管、气管和食管淋巴结,脏器间隙病变,各相关器官病变 甲状腺 甲状旁腺 咽、喉 气管、食管 气管和食管淋巴结,（1）甲状腺肿 F-53Y,（2）甲状腺腺瘤,（3）甲状腺腺癌,最常见的甲状腺恶性肿瘤； 组织学：乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌； 多见于老年女性； 单发多见。,表现,不规则软组织密度肿块，密度不均，钙化率30%35% ； 大多与周围组织分界不清，外侵； 增强：不规则强化，强化程度低

4、于正常甲状腺。 （4）可见壁内结节 （5）颈淋巴结转移、远处转移,甲状腺癌,（4）甲状腺大B淋巴瘤,（5）甲状腺血管肉瘤,（6）喉癌,声门上型：肿瘤起自会厌及前庭延伸到假声带，位于声门上区； 声门型：肿瘤起自声带，位于声门区； 声门下型：肿瘤起自真声带以下，位于声门下区域； 混合型：肿块同时涉及几个区域，通常此型为各型的晚期表现。,左侧声带高分化磷癌。,右侧喉癌伴颈部淋巴节转移，M-62Y，声音嘶哑一年余，查体右侧假声带、新生物，左侧声带水肿。,喉鳞癌颈淋巴结转移,喉癌,（7）下咽癌,（8）扁桃体癌,（9）淋巴结,2、颈动脉间隙及病变,迷走神经,交感神经,颅底至主动脉弓 （三层深筋膜） 包括：

5、颈总、内及外动脉、迷走及交感神经,颈动脉间隙病变分类,神经源性肿瘤,多见（神经鞘瘤和神经纤维瘤）： 1、迷走、交感神经，多位于颈前三角，颈动脉鞘内； 少见： 1、副神经：位于颈后三角或胸锁乳突肌下方， 2|、舌下神经：位于舌下神经管区。 3、发生于其它神经丛者，部位可无特征性。,神经源性肿瘤,肿块发生部位 多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部。 颈动、静脉及其临近组织被推压、移位。,多见于颈动脉间隙上部极少位于下颈部 舌骨以上位于茎突后,神经鞘瘤,迷走神经鞘瘤,颈内动脉和颈外动脉不分离 颈内（总）动脉及颈内静脉分离移位,交感神经鞘瘤1,颈总（内）动脉向肿瘤前外方移位 颈内、外动脉不分离（舌骨水平

6、） 颈内（总）动脉及颈内静脉不分离或轻度移位 颈内静脉位于瘤体外或外后方,形态及密度： 圆或类圆，边界清、等密度，密度均匀，较大的肿瘤内可见坏死及囊变低密度区；,交感神经鞘瘤,类圆，界清、等密度，欠均匀,MRI信号： T1WI等、略低 T2WI略高、高,迷走神经鞘瘤,增强扫描 肿块呈明显、中等或轻度强化。 与肿瘤的病理成分、血供有关。 囊变区不强化,明显强化,轻度强化,M-18Y，神经鞘瘤,神经鞘瘤囊变,神经鞘瘤囊变、出血,节细胞神经瘤,颈动脉体瘤,起源于颈动脉体的化学感受器细胞，又名化学感受器瘤 多为良性，多位于颈总动脉分叉处，病灶和周围血管粘连难分离 肿瘤内富含血管，有包膜。,表现,(1)

7、 平扫呈等或略高密度，其内可见钙化，界清，形态规则； (2)明显强化，其强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上； (3)颈内与颈外动脉分离，血管受压变细及移位。,界清，形态规则；平扫呈等密度，增强后肿块明显强化,颈动脉体瘤（F-59Y）,颈内动脉 颈内静脉 不分离,颈内动脉 颈外动脉 距离增大,增强后肿块强化程度 -明显强化（颈动脉体瘤）,强化程度与颈部血管接近，CT值可达200Hu以上；,颈动脉体瘤-MR,3、椎前间隙及病变,椎前间隙病变特点,椎前间隙病变,椎前间隙病变,侵袭性纤维瘤病,侵袭性纤维瘤病,胶元纤维瘤,胶元纤维瘤,耳后横纹肌肉瘤,原始神经外胚层肿瘤（PNET）,软骨肉瘤

8、,脂肪瘤,4、颈后间隙及病变,颈后间隙,颈后间隙,颈后间隙病变1,副神经节鞘瘤 伴同侧胸锁乳头肌萎缩,颈后间隙病变2,臂从神经鞘瘤,血管瘤,颈后间隙病变3,腮裂囊肿,5、颈前间隙及病变,有争议 位于深筋膜浅、中层之间 主要结构：淋巴结、血管、脂肪、神经,腮腺坏死性淋巴结炎，右侧,左腮腺多形性腺瘤,CT增强,腮腺恶性混合瘤,腮腺脂肪瘤,囊腺癌,第四腮裂囊肿感染伴淋巴结肿大,颈前间隙淋巴结,血管瘤,PNET,6、多间隙受累病变,二、囊性病变（部分） 1、淋巴管瘤 2、腮裂囊肿 3、淋巴血管瘤 三、神经纤维瘤病 四、其它,一、淋巴结病变（多数） 1、淋巴结转移瘤 2、淋巴结核 3、淋巴瘤 4、非特异

9、性淋巴结炎 5、巨淋巴结增生 6、郎格罕氏组织细胞增生症,一、颈淋巴结病变,1、淋巴结转移瘤,转移性淋巴结肿大特点,单个肿大：D1cm为可疑异常，D1.5 cm为肯定异常； 多个肿大：肯定异常 密度：1）界清，等密度均匀肿大2）中心坏死呈低密度3）相互融合成团，呈不规则或分叶状，境界不清，与周围组织有粘连4）无钙化（特殊类型例外）,颈淋巴结转移瘤,增强淋巴结呈均匀强化，中心坏死后呈环状强化,-颈淋巴结转移按其来源可分为三类,来源于头颈部（口腔、鼻窦、咽、喉），占80，分布于颈内静脉链及颈后三角区。大多数为鳞癌，但甲状腺癌多为腺癌； 来源于胸腹腔的转移，占20，以腺癌为主，少数为鳞癌，转移多出现

10、在左锁骨上区淋巴结，少数位于颈前或颈后三角； 原发灶不明的淋巴结转移，占20 。,原发灶-鼻咽部,原发灶-甲状腺,转移性淋巴结肿大特点 -形态特点和病理性质相关性,1、甲状腺癌淋巴结转移特点,1）、部位 颈静脉链周围、气管食管沟、纵隔,甲状腺癌颈淋巴结转移特点,2）、大小不等、边界清晰,甲状腺癌淋巴结转移特点,3）、强化明显、囊变、壁结节、钙化,2、喉癌、下咽癌颈淋巴结转移 1）、淋巴结相对较大,下咽高分化鳞癌,喉癌颈淋巴结转移 2）、外侵征象,肌肉受累,喉及下咽癌颈淋巴结转移 3）、边界不清、内部常有坏死,3、鳞癌所致的颈淋巴结转移，淋巴结易发生坏死,一、颈淋巴结病变,2、淋巴结结核,颈淋巴

11、结结核,I型为结核结节和肉芽肿形成 II型为受累的淋巴结干酪样坏死 III型为淋巴结包膜坏死，淋巴结相互粘连伴有淋巴结周围炎 IV型为干酪样物质破溃进入周围软组织，形成融合的脓腔，最终可通过窦道引流至皮肤表面。 （III型最多见，其次为II、IV和I型）,I型占10%15%，呈均匀软组织密度,颈淋巴结结核 - II型,II型为病变中心呈低密度，边缘呈环状强化，其周围脂肪间隙保存,颈淋巴结结核 - III型,III型为多发的中心呈低密度、周围环状强化，其周围脂肪间隙消失,颈淋巴结结核 - III型,颈淋巴结结核 -IV型,病变互相融合成较大的低密度区，边缘为厚而不规则的环状强化，淋巴结的正常结构

12、消失，周围脂肪间隙消失,IV型,一、颈淋巴结病变,3、淋巴瘤,颈部淋巴瘤,颈部肿块最常见的恶性肿瘤是转移性瘤，而原发性恶性肿瘤主要为淋巴瘤 多为非霍奇金氏淋巴瘤,CT、MRI表现,1)单个或多个淋巴结肿大，呈圆形或椭圆形，双侧多见； 2)肿块大小不一，界清。但当淋巴结包膜穿破时，可累及周围组织，边缘不清楚。 3)CT平扫呈等密度，MRI为等信号，且较均匀，增强扫描肿块呈均匀性强化。 4）未经治疗的肿块一般不发生坏死。,恶性淋巴瘤,B细胞型非霍奇金氏淋巴瘤,二、囊性病变,甲状舌骨囊肿-最常见 腮裂囊肿-第二常见 淋巴管瘤 淋巴血管瘤 皮样囊肿、表皮样囊肿 甲状囊肿 颈部支气管囊肿,1、甲状食管囊

13、肿,2、腮裂囊肿,第二腮裂囊肿,腮裂囊肿M-59Y,M-59Y，左颈部鳃裂囊肿,第一、三腮裂囊肿,3、颈淋巴管瘤,颈淋巴管瘤,颈淋巴血管瘤,第二部分,颈部肿块的鉴别诊断思路,一、颈部肿块部位（移位征象） 二、颈部肿块单发、多发 三、颈部肿块的密度高低 四、增强后肿块强化程度、形式 五、颈部肿块的边界 六、发病年龄 七、临床及其他,一、颈部肿块定位,（一）间隙及其分区 （二）颈部结构移位征象 1、颈部血管推压移位征 2、茎突推压移位征 3、二腹肌后腹移位征,1、颈部血管推压移位征,颈血管外移-神经鞘瘤、颈动脉体瘤 1、迷走神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉分离 2、交感神经鞘瘤颈内或颈总与颈内静脉轻度

14、或不分离 3、颈内、外动脉分开-颈动脉体瘤 （颈内动脉和颈内静脉不分开） 颈血管内移-淋巴结转移、结核、淋巴瘤 颈血管向前移位-颈后间隙病变 颈血管向后移位-颈前间隙病变,颈血管外移,神经鞘瘤,颈血管外移 -颈动脉体瘤,颈内动脉 颈内静脉 不分离,颈内动脉 颈外动脉 距离增大,血管向内移位 -鼻咽癌颈淋巴结转移,血管向内移位 -结核,血管向前移位 -颈淋巴管瘤,2、茎突推压移位征,茎突内移-腮腺深部肿块 茎突外移-咽旁间隙肿块 茎突后移-鼻咽、颞下窝肿块 茎突前移-颈血管间隙和颈后间隙肿块,二、颈部肿块单发、多发,单发 -多见于神经鞘瘤、颈动脉体瘤、纤维瘤等颈部原发性肿块,多发 -多见于颈部淋

15、巴结转移瘤、结核、淋巴瘤、神经纤维瘤病,三、颈部肿块的密度高低,高密度 -甲状腺肿块、转移、软骨或骨肿瘤、淋巴结钙化 等密度 -神经、肌肉、转移等 低密度 -各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等,甲状腺癌 PNET,淋巴结转移瘤 颈淋巴管瘤,四、肿块强化程度、形式 （强化程度）,明显强化 -颈动脉体瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤 中等度强化 -神经鞘瘤、肌源性肿瘤、转移瘤、淋巴瘤、PNET 轻度强化 -肌源性肿瘤、PNET 不强化 -各类囊肿、淋巴管瘤、囊性畸胎瘤等,-明显强化（颈动脉体瘤）,CT值达200Hu以上；,四、肿块强化程度、形式 （强化形式）,均匀强化 -淋巴瘤、肌源性肿瘤、血管瘤、少数神经鞘瘤、少数转移瘤、PNET 不均匀强化 -转移瘤、淋巴结结核、神经起源肿瘤等 环行强化 -转移瘤、淋巴结结核、脓肿等,五、颈部肿块的边界,边界不清 -多见于淋巴结结核、其它感染病变 -少见于转移瘤、淋巴瘤边界清 -神经、血管、肌肉、淋巴等颈部原发或转移肿块,六、发病年龄,年龄小-先天性病变多见 畸胎瘤、PNET、腮裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤等 年龄大-转移瘤、其他各类病变,