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1、脑疝 Cerebral Herniation,脑疝的定义,当颅腔内某一分腔因使其压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起临床综合征，称为脑疝。,脑疝发生机制,颅内压增高,颅内静脉压增高,脑组织移位,脑疝,脑干受压,脑水肿,死亡,三主症,意识的改变、Cushing综合征,生命体征的改变,脑血流量减少,脑组织缺血缺氧,呼吸及心血管运动中枢衰竭,脑疝的命名,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,Diagram,小脑幕切迹疝的常见病变 及诱因,颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿 腰穿（应高度重视的医源性诱因）,小脑幕切迹疝,病理生理 当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压
2、增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切迹疝（transtentorial herniation），使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。,动眼神经损害 （种可能） 脑干变化 1）脑干变形和移位。2）脑干缺血、水肿和出血 脑脊液循环障碍 脑疝组织的改变 枕叶梗死,临床表现,颅内压增高 意识障碍 瞳孔变化 锥体束征 生命体征改变,治疗,维持呼吸道通畅； 立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250ml；,病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术
3、或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；,对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。,枕骨大孔疝,概述：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。,枕骨大孔疝,病理生理:,延髓受压 脑脊液循环障碍 疝脑组织的改变,临床表现,枕下疼痛、项强或强迫头位 颅内压增高 后组脑神经受累 生命体征改变,临床表现,与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，（R) 瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,治疗,治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿： 1.诊断明确者，早手术 2.症状明
4、显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术 3.呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水手术,病情观察,一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，8分者预后较好，8分以下者预后较差，5分者死亡率较高。,Gcs昏迷评分表,1 、小脑幕切迹疝（意识障碍早）,表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期病人出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等
5、。,2、枕骨大孔疝（意识障碍晚，呼吸停止早）,急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。,二、脑疝病人的急救护理,1. 对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇125-250ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水
6、作用。遵医嘱迅速细致地处理，使症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。,二、脑疝病人的急救护理,尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI、或MRI检查，协助诊断。 对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。 对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变,二、脑疝病人的急救护理,2 除去引起颅内压增高的附加因素: 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证
7、氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;,二、脑疝病人的急救护理,保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实; 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。,二、脑疝病人的急救护理,3 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:（ABCD) 保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧; 循环支持:如心跳停止立即行
8、胸外心脏按压，保持心脏泵血功能; 药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。,二、脑疝病人的急救护理,4.昏迷病人护理 排痰困难者，可行气管切开，防止CO2蓄积而加重颅内压增高。 观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。 患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理。 留置胃管后应每日2次口腔护理， 定时翻身，认真做好各项基础 护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。 对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。 大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。,指导要点,限制探视人员，保持病房安静。 指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便。 进行饮食指导。 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。,谢谢！,
