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1、核心制度,xxxx医院 xxx 2013、5、26,核心制度,核心制度,1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、医师交接班制度 5、疑难病例讨论制度 6、会诊制度 7、急危重症患者患者抢救制度 8、术前讨论制度 9、死亡病例讨论制度 10、查对制度 11、新技术新业务准入管理制度 12、临床用血审核制度 13、医患沟通制度 14、手术分级管理制度 15、病历书写规范,一.首诊负责制度,1、首诊负责制度:一、凡急危重患者来院就诊，接诊医师应有高度的责任感和同情心，做到抢救病人争分夺秒，绝不准相互推诿病人。 二、对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”，经首诊科室、首诊医师详细
2、检查后，确定处理有困难的，可由首诊医师负责联系，邀请有关科室会诊，被邀请的会诊人员应随叫随到，不得以任何借口推辞。 三、对急诊病人，尤其是科室间“临界病人”首诊医师必须进行有关检查和处理，并在病历中详细记录。 四、简化急、危、重病人的就诊手续，必要时，先行抢救，后办手续。 五、病情危重或严重外伤病人，首诊科室应就地抢救，若抢救有困难，应通知专业科室前往抢救，紧急处置后，如病情允许，经请示上级医师同意，而且联系妥当后，方可转科，转科途中，首诊医师必须护送。 六、遇有专科危重病人，首诊医师处置确有困难时，应及时报告上级医师，通知专业科室做好抢救准备工作。 七、急诊病人住院无床时，接诊医师设法解决，
3、不得推诿，确有困难，应报告科主任解决，科主任有困难时，应报告院领导和总值班人员，领导有权决定收住，各有关科室不得拒收，应树立就地抢救的原则。,二.三级医师查房制度,2、三级医师查房制度: 一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。二.责任主治医师每日查房一次。三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 六.上级医师查房时，下级医师要
4、做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。,三.分级护理制度,3、分级护理制度： 一、特级护理 1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求： (1)除患者突然发生病情变化，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱有专人护理。(2)严密观察病情变化，测量生命体征，保持呼吸道及各种管道通畅。(3)根据医嘱正确实施治疗，给药措施，准确记录24小时出入量。(4)确定护理重点措施，有完整的护理记录，详细记录患者的病情变化。(5)根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，实施安
5、全措施 ，保持患者舒适和功能位。(6)实施床旁交接班。(7)观察患者情绪上的变化，实施心理护理，根据病情实施健康指导和健康干预。 二、一级护理 1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2.护理要求：(1)随时观察病情变化，根据病情测量生命体征，随时做好各种应急准备。(2)观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。(3)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施，保持患者舒适和功能位。(4)实施床旁交接班。(5)根据医嘱准确记录24小
6、时出入量。(6)根据病情实施健康教育、健康干预和心理指导。(7)根据医嘱正确实施治疗、给药措施。,三、二级护理 1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求： (1)至少每2小时巡视患者一次，掌握病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征，正确实施护理措施及安全措施。(3)协助督促，指导患者进行生活护理，进行健康教育、健康干预、康复指导及心理护理。 (4)根据医嘱正确实施治疗，给药措施。 四、三级护理 1.病情依据：(1)轻症、一般慢
7、性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。 2.护理要求：(1) 每3小时巡视一次，观察患者病情变化，治疗效果，精神状态。(2)根据病情测量生命体征。(3)根据医嘱正确实施治疗，给药措施。(4)根据病情对患者进行健康教育、康复指导、健康干预及心理护理。,四.医师交接班制度,4、医师交接班制度： 一、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。 二、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。 三、各经治医师在下班前将重点病员的情况和处理事项记入病程记录。 四、值班医师
8、负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。 五、值班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任医师请示、汇报，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。 六、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。 七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。 八、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。 九、实习医师不得单独值班，进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考
9、核批准，方可参加一线值班。 十、交班记录本应整洁、完好、书写工整，记录时间要连续，签名要清晰。交班记录本使用完毕后，科室应妥善保管。 十一、科室可根据具体情况对值班人员补休，但不得影响查房、手术、会诊等正常医疗工作。节假日值班实行补休制。 十二、科主任应经常检查掌握值班人员及其工作情况，医务部负责监督全员值班制度的落实。 十三、药剂、检验、输血科、B超室、影像等科室均须安排值班，努力完成在班时间内所有工作，以保证临床工作顺利进行。,五.疑难病例讨论制度,5、疑难病例讨论制度：一、凡遇疑难、危重病例，应由科主任或主任（副主任）医师主持，相关人员参加会诊讨论，尽早明确诊疗方案（入院24小时未确诊的
10、，应组织科内讨论；入院三天未确诊的，报医务科组织全院相关科室人员讨论）。目的在于明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。 二、讨论应由科主任或经副主任以上医师主持，科室全体医师（需要护士长和责任护士）参加。 三、讨论进行前，住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会诊医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。 四、讨论情况应制定专人详实记录在病程记录（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨 论登记本上。,六.会诊制度,6、会诊
11、制度：一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 四.急会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。 五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加
12、。 六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。,七.急危重症患者患者抢救制度,7、急危重症患者患者抢救制度： 一、急症抢救工作在院长领导下，设立由业务副院长、医务科长、门诊部主任、急诊科主任和护士长、临床各科
13、室主任组成的急救委员会，作为急诊抢救指挥系统。科室由科主任、主治医师和护士长，组成抢救小组，以加强急症抢救工作的组织领导。 二、各科应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士长担任急诊抢救工作。各科抢救工作应由科主任、护士长负责和指挥。对重大抢救应根据病情提出抢救方案，并立即报告医务科或院领导。 三、抢救器材及药品必须力求齐全和完善，要定人保管，定位放置、定量储存，定期更换，用后随时补充。 四、值班人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。抢救药品一般不外借 (他科抢救等特殊情况例外)，以保证应急使用。 五、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制
14、度。 六、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动。 七、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有人守护，对病情变化、抢救经过以及各种用药等要详细交待。所有药品的安瓶须经二人核对并在抢救完毕后方可弃去。口头医嘱在执行前，必须加以复核医师口嘱，无误后方可执行。 八、及时与病人家属和单位联系，并告知病情的程度。 九、抢救完毕，除做好抢救记录，登记和消毒外，并应做好抢救小结，以便总结经验教训，改进工作。 十、遇有重大抢救，非在班人员及非本科人员，根据需要也应积极参加抢救，做到随叫即到。 十一、各科担任值班的医、药、护、技、行管人员，要坚守工作岗位，不得擅
15、离职守，共同配合，互相协调，保证急诊抢救工作顺利进行，不得以任何理由延误抢救时机。,八.手术前讨论制度； 九.死亡病例讨论制度,8、手术前讨论制度： 一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。 四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 9、死亡病例讨论制度：
16、一、死亡病例，一般情况下在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检报告发出1周内进行讨论。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情，诊治及抢救经过，死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括，诊断、治疗经过，死亡原因，死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专用技术职务，讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,十.查对制度,10、查对制度： 一、医嘱查对制度 1、医嘱应做到班班查对
17、，每天总核对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏等）。每次查对后应在医嘱查对登记本上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱由办公室护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、办公室护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查八对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药
18、名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 6、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可进行操作。麻醉药使用后要保留安瓿备查。 7、输血前要经两人查对相关相关信息无误后方可输入，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋交输血科再保存24小时备查。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。二、服药、注射查对制度 1、服药、注射前必须严格执行“三查七对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。 2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时待病人服下方可离开。,
