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1、脑梗死超早期介入溶栓术的观察及护理,神经内科 2014-3,脑卒中是严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死,脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,急性脑梗死病灶,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带,急性脑梗死病灶,存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能,的病理学基础,由于缺血半暗带仅存在于局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常以为6小时以内是恢复灌注或称再灌流的可接
2、受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。,左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上,脑CT的缺血早期征,脑CT的缺血早期征,右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失,Early Ischemic CT Signs,绿色通道 科学的流程,争分夺秒,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后6h,教学目标,熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教
3、内容,病例1,病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。 辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死实验室：生化、凝血功能、血常规正常 诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 康复治疗4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句,溶栓治疗,溶栓治疗是脑梗死有效的治
4、疗方法之一 作用: 恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物,超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中单元,适应症,发病6小时内，最好4.5小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 卒中症状持续至少30min 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,相对禁忌症
5、,年龄：大于75岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ),促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用,分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用,尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓
6、及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,溶栓流程,溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理,（一）溶栓前准备医生,最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）,（一）溶栓前准备医生,电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药,（一）溶栓前准备护士,病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理,选择血管: 避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉 留置针,GCS评分 注意R
7、通畅,tPA使用前的血压管理,NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。,tPA使用后的血压管理,积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。,（二）溶栓用药,1、rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中10剂量在12分钟内立
8、即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管,（二）溶栓用药,2、UK（6小时内）： 剂量：100万150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注,加强巡视 用调速器 计算滴速,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征 NIHSS（意识、肌力等） 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT,1、生命体征监测,15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes unt
9、il 24 hours,2、NIHSSq1h6hq3h72h,3、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,5、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪
10、，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。,再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗 。,再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，,过敏
11、反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理,溶栓后护理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊 力争在36h治疗时间窗内溶栓,病残率 死亡率,降低,健康宣教,脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病 及早决定治疗措施,谢谢,
