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1、白 血 病 (Leukemia),大连医科大学附属第一医院贾治林 2016.11.7,掌握白血病的临床表现、诊断 及治疗原则,1,2,3,熟悉分型,了解病因及流行病学情况,讲授目的和要求,是一类起源于造血干细胞的恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟能力而停滞在细胞发育的不同阶段，使造血组织中白血病细胞大量增殖，伴其他器官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。,一、概念,二、发病情况,年发病率2.76/10万； 儿童及35岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位； 我国急性白血病:慢性=5.5:1,AMLALL,儿童ALL多见。慢性白血病中CMLCLL； 男性女性；,不完全清楚，但不是单一因
2、素引起 生物因素 物理因素：电离辐射 化学因素 遗传因素 其它血液病：慢粒、真红、骨纤、MDS等,三、病因和发病机制,急性白血病 (Acute leukemia),一、临床表现,AL,贫血 Anemia,浸润 Infiltration 淋巴结、肝脾骨骼和关节眼部口腔和皮肤中枢神经系统白血病睾丸,发热 Infection,出血 Bleeding,Clinical findings,Because of the proliferation of abnormal blast cells in the marrow，the normal cells in marrow are depressed.
3、Anemia Bleeding Bleeding occurs in the skin and mucosal surfaces, with gingival bleeding, epistaxis, or menorrhagia. Less commonly, widespread bleeding is seen in patients with disseminated intravascular coagulation.,Clinical findings,InfectionInfection is due to neutropenia.gram-negative bacteria o
4、r fungi.Common presentations include cellulitis, pneumonia, and perirectal infections. Septicemia in severely neutropenic patients can cause death within a few hours if treatment with appropriate antibiotics is delayed.,Clinical findings,Leukemic cells infiltrate organs and tissues,(1) Enlargement o
5、f the liver, spleen and lymphnodes. (2) Bone and joint pain(3) Granulocytic sarcoma Granulocytic sarcoma is a tumor composed of myeloblasts or monoblasts. These tumors may be found in any location, especially the skin, gum, orbit, genitourinary tract（especially testis），central or peripheral nervous
6、system. These tumors were originally called chloromas because of the green color imparted by the heavy concentration of the enzyme myeloperoxidase present in leukemic cells.skin and gum：M4, M5 orbit: M3(4) Central nervous system leukemia: ALL, M4, M5, M2(5) Testis hypertrophy: ALL,1976-1986 M(FAB ty
7、pe) 1986-2001 MIC type 2001-now MICM(WHO type)M:morphologyI:immunologyC:cytogeneticsM:molecular,二、MICM分型 历史,二、MICM分型,形态学 (Morphology),免疫学 （Immunology）,细胞遗传学 （Cytogenetics）,急性淋巴细胞白血病 (Acute lymphocytic leukemia ，ALL)急性非淋巴细胞白血病 (Acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)或急性髓系白血病 (Acute myelogenous leukemia，
8、AML),髓系、淋系、系列非特异性抗原,M2 t(8;21) t(6;9) M3 t(15;17) M4 inv(16),分子生物学 （Molecular biology）,AML1/ETO、PML/RAR、CBF/MYH11、MLL abnormalites BCR/ABL,Normal bone marrow,AML marrow,1.细胞形态学：骨髓象,白血病细胞的染色图片示例,Auer小体,组织化学染色,FAB分类,FAB分类,FAB分类,2.免疫分型(immunology) 流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗20%方可判断为阳性，这是
9、国内外通常认同的判断标准。,免疫分型抗体系列,3.细胞遗传学 (cytogenetics) 主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约7090%ALL有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗方案的选择和预后的判断。,成人AML细胞遗传学异常与预后,根据核型ALL的预后分级,4.分子生物学( (molecular biology ),MICM检测诊断急性白血病,四大临床表现,三、急性白血病诊断,实验室检查 (laboratory examination),血常规 WBC Hb PLT 乳酸脱氢酶血尿酸,细胞形态学免疫分型 染色体 基因,骨髓,血液系统疾病：再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、 骨髓增生异常
10、综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿 类白血病反应：感染、肿瘤等。 结缔组织病 肝硬化、脾功能亢进,鉴别诊断(differential diagnosis),四、治疗:(一) 一般治疗1. 紧急处理高白细胞血症WBC 200 109/L时,可出现白细胞淤滞症:呼吸困难,甚至呼吸窘迫、反应迟钝、脑出血等。当100 109/L时,应(1)清除过高白细胞；(2)化疗；(3)水化；(4)预防高尿酸血症等。2. 防治感染3. 纠正贫血4. 控制出血5. 防治尿酸性肾病、营养对症,(二) 化疗 1. 化疗的策略 (1).诱导缓解治疗目的:尽快杀灭白血病细胞使机体恢复正常造血，达到CR。原则:早期、联合、足量、间
11、歇、分阶段 (2).缓解后治疗目的:争取长期无病生存和痊愈。,完全缓解的标准,白血病的症状和体征消失 血象HG100/L（男）或90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对值1.5 109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。 骨髓象：原始粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系列正常。, 诱导缓解DA方案：DNR 45mg/(m2.d) igtt d1-3Ara-C 100mg/(m2.d)igtt d1-7CR率85%MA或IA方案 M3: ATRA 25-45mg/m2.d po, CR率65-98%ATRA+化疗亚砷酸注射液
12、10mg qd igtt 至缓解注意DIC的防治 缓解后治疗HD Ara-C 2-3g/m2 4个疗程,(1) AML,(3)老年AL的治疗：应选用小剂量化疗,APL死亡率极高-早期出血,t(15;17),PML/RARa,分化阻滞在早幼粒细胞阶段,化疗: DNR+Ara-C,I Cunningham, et al. Blood 1989 ;73:1116,促凝颗粒,维甲酸+亚砷酸+化疗可根治APL,Chen SJ, et al. Blood 2011;117:6425,标准方案, 诱导缓解 CR率80-90%VP方案：VCR 2mg qw iv pred 1mg/kg po 2-3周，CR率
13、50%DVLP方案： DNR 30mg/m2 igtt d1-3 ,d15-17VCR 2mg qw （d1,d8,d15,d22）共4次L-ASP 10000u qd igtt d19-28pred 1mg/kg po d1-28 CR率75-92%。 缓解后治疗 3年巩固强化：HD Ara-C(1-9g/m2) 和 HD MTX(2-3g/m2)维持治疗：6-MP 和 MTX,(2) ALL,(三) CNS白血病治疗常见于ALL、AML(M5、M4、M3)预防：MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2ml iH, 每周2次，连用4-6次。治疗：同上，至脑脊液正常后，2
14、个月一次，共2年。头颅放疗(24-30Gy)和脊髓放疗（12-18Gy） (四) 睾丸白血病治疗双侧照射和全身化疗,五、治疗,ALL：allo-HSCT可使40-65%的患者长期存活。 主要适应症：(1)复发难治性ALL；(2)CR2；(3)CR1高危ALL：t(9;22)、 t(4;11)、+8等; ANLL:高危组CR1首选allo-HSCT；中危可行化疗、大剂量化疗+auto-HSCT/ allo-HSCT；低危组首选HD Ara-C,(五) 造血干细胞移植（HSCT）,五、治疗,四大临床表现：贫血、感染、出血及浸润,骨髓:原始细胞20%(WHO),原始细胞30%(我国）,血象：WBC
15、,HB ,Plt,小 结,ANLL,ALL,FAB分型,M0M7,免疫学,MICM分型,细胞遗传学,L1L3,分子生物学,CD13、CD33、CD117、MPO,CD3、CD7、CD8、CD19、CD20,t(15;17); t(8;21),PML/Rara,慢性粒细胞白血病 (Chronic myelocytic leukemia),一、临床特点,粒细胞显著增多,脾明显肿大,95%慢粒有特异性Ph染色体,bcr/abl基因重排,多数患者因急性变死亡,Ph染色体,二、诊断(一) 慢性期(CP) 1-4年 1.乏力、低热、多汗、脾大等临床表现； 2.血象：WBC，以中、晚、杆粒细胞为主，原粒细胞20%；3、出现了其他染色体异常，如+8、双Ph染色体等；4、CFU-GM培养，集族增加而集落减少；5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。,
