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1、医疗安全与风险防范,刘三源 南京医科大学脑科医院 江苏省精神卫生中心,卫生部关于河北省安国市中医院遗弃受伤流浪女和湖北省武汉市第三医院缝合拆线事件的通报,卫办医政发20125号 2012-02-16 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 2011年7月-8月，河北省安国市中医院遗弃流浪女死亡事件和武汉市第三医院缝合后拆线两起事件相继被曝光。我部责成河北省卫生厅和湖北省卫生厅分别对本辖区发生的相关事件进行深入调查，并作出严肃处理。两起事件社会影响极坏，暴露出个别医疗机构和医务人员在医疗活动中存在严重问题。经研究，决定对河北省安国市中医院和湖北省武汉市第三医院予以全国通报批评。,
2、一、事件基本情况及处理结果 （一）河北省安国市中医院遗弃受伤流浪女事件2011年7月27日晚，河北省安国市中医院接110指挥中心电话，派救护车出诊接治一名被机动车撞伤的女性患者，初步判断患者为长期流浪人员且有智力障碍，经诊查多处皮肤裂伤和擦伤。值班医师对伤口进行了消毒包扎。患者无家属陪护，未做进一步检查。行政值班院长决定连夜用出租车将病人遗弃至临近的博野县境内道路旁。7月28日上午，患者被发现于博野县境内死亡。安国市中医院副院长张运兴，参与此事件的安国市中医院司机、保卫科有关人员、出租车司机等5人已被刑事拘留。案件正在进一步审理中。事件发生后，河北省卫生厅吊销了安国市中医院副院长张运兴、接诊医
3、师刘建强医师执业证书，给予接诊医师刘建强警告处罚，取消了安国市中医院2011年度评先评优资格，并与省中医药管理局共同对安国市中医院进行了全省通报批评。中共安国市委给予中医院院长赵志坤党内严重警告、行政记过处分，撤销张运兴中医院副院长职务，给予外科接诊医师刘建强党内严重警告、行政记过处分。安国市卫生局开除张运兴公职，给予刘建强行政记过处分。,（二）湖北省武汉市第三医院拆线事件2011年8月5日晚，患者曾飞因手外伤到武汉市第三医院就诊，初步诊断为“右手肌腱断裂”。值班医师为患者行右手外伤“清创缝合及肌腱吻合术”。手术结束后，患者及陪同人员因手术费用问题与医务人员发生争执，要求拆线并到其他医院就诊。
4、值班医师遂拆线、包扎伤口。患者自行离院到其他医院进行了伤口缝合。事件发生后，湖北省卫生厅对武汉市第三医院进行了全省通报批评，取消武汉市第三医院2011年度卫生系统的评先、评优资格。武汉市卫生局给予武汉市第三医院院长金捷、党委书记乔子虹在全市卫生系统通报批评；给予武汉市第三医院分管副院长陈禹潭、纪委书记谭启荣诫勉谈话；给予值班医师贺翎行政记大过处分，暂停一年执业活动的行政处罚；给予当班护士邵琳琳警告处分。武汉市第三医院将值班医师贺翎调离临床岗位，深刻检查，给予行政记大过处分；给予当班护士邵琳琳停职下岗，深刻检查的处理；给予党办主任陈敏、医务处主任刘智明、护理部主任程秀华全院通报批评；给予骨科主任
5、胡海清、手术室护士长全红敏警告处分。,二、事件暴露的主要问题（一）个别医务人员缺乏救死扶伤、以病人为中心的基本职业道德和职业素质，医院医德医风建设薄弱。（二）相关责任人法制观念淡薄，对医疗卫生管理法律法规不掌握、不遵守，有法不依，严重损害患者切身利益和合法权益。（三）医院管理规章制度不落实，有章不循，医院门急诊管理存在严重漏洞，医务人员首诊负责制等核心制度不落实，责任心不强，医疗质量和医疗安全存在严重隐患。 三、加大医德医风建设力度，进一步加强医院内部管理针对两起事件暴露出的医德医风和医院管理等方面问题，各级地方卫生行政部门和医疗机构要引以为诫、举一反三，认真查找医德医风建设和医院内部管理存在
6、的漏洞，加强医务人员职业道德教育，增强依法执业意识，加强医院内部管理，促进规章制度落实。（一）组织开展构筑医德医魂专题讨论，切实加强医德医风建设。地方各级卫生行政部门要进一步加强卫生系统医德医风建设，组织开展构筑医德医魂的专题讨论，将医德医风建设情况作为医疗机构年终考核重要指标，实行“一票否决”。医疗机构要加大对医务人员职业道德教育和考核力度，将医德医风考核作为医务人员职称晋升、年终考核的重要内容，增强医务人员责任心，牢固树立救死扶伤、以病人为中心的服务理念。,（二）强化依法执业意识，增强法制观念。地方各级卫生行政部门要加强对医疗机构和医务人员法制培训，增强依法执业意识，严格遵守相关法律法规，
7、保证患者合法权益。（三）加强医院管理，落实规章制度。医疗机构要制定完善医院管理规章制度，加强内部管理，明确岗位责任，促进各项规章制度落实，特别加强对门急诊管理和医疗核心制度落实，切实保障医疗质量和医疗安全。（四）加强监管，落实责任。地方各级卫生行政部门要进一步加强对医疗机构考核和监管，及时发现隐患和问题，督促整改，防患未然。对于医疗机构和医务人员违法违规行为，一经查实，立即依法依规严肃处理。我部将结合“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动，不断加大医德医风建设力度，加强医疗机构管理，强化医疗机构内涵建设。各省级卫生行政部门要组织辖区医疗机构认真开展构筑医德医魂专题讨论，并于12月31日前将
8、有关工作情况报我部医政司。二一二年一月十一日,医疗安全概念的核心和目的,医疗安全： 首先凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。,入院检查出意外担架跌落病人亡,本报德州5月11日电 山东省齐河县人民法院今天调解了一起蹊跷的医疗纠纷，由被告医院赔偿死者亲属经济损失3万元。一名患者因脑出血入院治疗，然而在前往CT室途中，不慎从担架上跌落摔伤头部身亡。为此，患者家属与院
9、方发生纠纷。今年4月26日，村民李某洗澡时因脑出血导致昏迷。家人拨打电话，由医院120救护车将患者李某送到齐河县某医院，继而在医院大夫及家人的共同护送下，送其前往CT室检查。然而，就在前往CT室的途中发生了意外，李某当时因难受翻身，不慎从担架上跌落，摔伤头部，后终因抢救无效死亡，酿成了病未治疗身先死的悲剧。因与医院就赔偿事宜协商未果，李某的家人将该医院诉至法院。法院审理时注重从医院未能尽到对患者安保护理义务，同时患者家人也未尽到对患者的安全注意义务入手，评析了诉辩双方各自的过错，耐心细致进行调解。最终双方当事人达成前述调解处理协议。,对医疗质量的认识,中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会20
10、03年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。,提高对医疗安全的认识,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,医疗质量与安全的辨证关系,医疗质量是医
11、院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力,当前患者安全问题面临的挑战,医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续 教育和培训相对滞后，个别人员责任心不强， 忽视患者安全，医疗事故和差错时有发生； 医疗服务不规范，过度服务，追求经济效益； 高新技术应用缺乏管理，技术本身的风险性； 患者的权利未得到充分的尊重和保护； 对医疗治疗和患者安全缺乏有效的信息、检测 和评价系
12、统； 药品使用不合理，尤其是滥用抗菌药物，注射 安全，血液安全等隐患问题。,卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的通报,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 2010年1月，我部与陕西省卫生厅对西安交通大学医学院第一附属医院（发下简称西安交大一附院）2009年12月发生的输血安全事件进行调查。现将有关情况通报如下： 一、事件情况、主要问题及处理结果 患者梁某于2009年12月7日入住西安交大一附院，2009年12月30日行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应。经医院全力救治，患者脱离危险。经
13、查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题：,一是：缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。该院2008年、2009年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，医院并未因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三，查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。 二是：规章制度执行不力，工作规范不落实。医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到位。在诊疗工作中未严格执行临床治疗指南、临床技术操作规范、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规操作规范、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规
14、范中关于配血、取血和静脉输血等环节的核对制度。,三是：医院危机管理意识薄弱，差错管理和报告制度不够完善。事件发生后，未根据医疗事故和重大医疗过失报告制度的要求，立即上报卫生行政部门，也未及对事件可能发生的后果进行评估，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成严重的社会不良影响。 这是一起严重的责任事故。陕西省卫生厅对此事件进行通报。医院对事件有关责任人做出严肃处理：给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。陕西省卫生厅
15、分别给予郭瑜、魏文娟停止执业活动一年的行政处罚。,二、举一反三，汲取教训，全面加强医疗安全管理 西安交大一附院违反有关规定造成严重的输血安全事件，反映出该医院医疗安全意识薄弱，有法不依，有章不循，特别是医院管理者和部分医务人员忽视工作要求，不严格执行诊疗规范，存在医疗安全隐患。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要引以为戒，举一反三，汲取教训，全面反思，查找存在的问题，采取有效措施，加强医疗安全管理，防止此类事件再次发生。为此，我部提出以下要求： （一）加大管理力度，切实做好医疗安全工作。医疗质量和医疗安全与人民群众的身体健康和生命安全密切相关，是关系到社会和谐稳定的重要工作之一。各级卫生行政部
16、门要按照深化医药卫生体制改革的要求，以提高医疗质量，更好地为患者服务为宗旨，规范医疗服务行为，狠抓医疗活动的关键环节，完善质量管理制度。要切实加强对各级各类医疗机构的监督管理，发现问题及时纠正；对有令不行、有禁不止的，要严肃查处，依法追究责任。,（二）查找医疗安全管理薄弱环节，推动医疗质量持续改进。各级各类医疗机构要认真落实医疗安全核心制度，对医院安全管理工作进行全面评估；要对医疗安全工作自查自纠，认真梳理，特别是对存在医疗安全隐患的科室、工作环节和工作人员，要加大监督检查力度；在临床输血治疗工作中，要严格执行各类诊疗规范，通过建立规范化的临床用血检查和评价制度，确保临床用血安全；要加大对手术患者的安全管理措施，认真落实核对制度，保证手术安全。同时，要建立健全医疗安全制度与质量责任追究制度，完善组织机构，加强工作执行力，提高医疗服务水平。 （三）加强医务人员培训，规范诊疗行为。各级各类医疗机构要重视医疗行业质量安全文化建设，加强医务人员基础知识和基本技能的培训，完善医疗质量控制体系，强化医疗服务观念，提高医疗安全责任和风险意识，确保落实医疗质量管理制度，最大限度防止和减少医疗安全事件的发生。 二0一0年五月十二日,
