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1、病历及处方书写规范,西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 质控科 李贵安 邮箱:,多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅2005年8月印发的病历书写规范（绿皮书）。 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司编写的病历书写基本规范。 要求自实施之日起，原试行规范同时废止,“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责。” 张孝骞,内 容,一、 病历概述 二、门（急）诊病历的书写 三、处方书写规范 四、住院病历书写规范,一、 病历概述 （一）病历的概念及分类 新版“辞海”对病历的定义：病历也称“病案”,是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的
2、总和。是医务人员对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历 病历分为门（急）诊病历和住院病历。 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。 住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括住院志（大病历）、住院记录。 住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。,（二） 病历书写的重要性,好的病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。是医务人员
3、医德考核、技术水平评价的主要依据。体现了医院的技术水平，管理水平和工作业绩。 为科研教学提供资料；为政府部门、疾病预防机构和社会医疗保险等机构提供有关决策依据；是支付医疗费用的重要凭证。,病历书写的重要性(2),是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。 是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任判定。 病历书写规范化是社会进步、医学发展的必然趋势，是培养临床医务人员科学的思维方式、提高专业技术水平、考核实际工作能力的有效途径。,（三）病历书写的基本要求（1）,1.临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.住院病历
4、用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。,病历书写的基本要求（2）,4.文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确,重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名（蓝色）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写的基本要求（3）,6.按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业
5、的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写的基本要求（4）,7.病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改日期记录在本人签名的下方。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（原Pm/am作废）。,病历书写的基本要求（5）,10. 需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（
6、如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字（授权委托书）；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医疗机构负责人是指院长或主管院长；授权负责人一般指医务科长或总值班。,（四）病历书写时限要求（1）,1、门急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、手术记录（术者)于24小时内完成。 3、首
7、次病程记录在8小时内完成。 4、日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次；,病历书写时限要求（2）,危：病人生命体征不平稳，须立即抢救；重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤一般：除危、重以外的其他情况.5、主治医师首次查房记录48小时内完成；副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成，平时查房记录每周至少一次。,病历书写时限要求（3）,6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. 7、转出记录由转出科室医师在
8、患者转出前书写完成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成. 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后三天内须有术者查看病人的病程记录。 9、阶段小结应每月总结一次。,二、门（急）诊病历的书写,门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。 记录分为初诊病历记录和复诊病历记录1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及处理意见和医师签名等11项。2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等9项。,门诊初
9、诊病历示例,2014-9-10 风湿科多关节肿痛3年加重7天。三年前患者无明显原因左手腕关节肿痛，渐累计四肢多关节，一直未系统检查治疗。近一周来关节肿痛加重，尤双手近端指间关节、腕关节为主，局部自觉温热、喜凉。饮食二便正常。既往体健，无特殊生活嗜好。查体：一般情况可，心肺肝脾无异。双手近端指间关节2、3、4及双手腕关节轻度肿胀，压痛阳性，皮肤泛红、皮温略高，其他关节无明显肿胀。舌质红苔黄腻，脉滑数。初步诊断l类风湿关节炎痹症（湿热阻络证） 处理:1、血尿常规2、ESR、RF、抗CCP、肝功肾功.李XX,门诊复诊病历示例,2014-9-12 风湿科病史同前，已行相关检查，关节肿痛无明显变化。查体
10、：同前。血尿常规及肝肾功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。初步诊断l类风湿关节炎痹症（湿热阻络证） 处理：1、尼美舒利分散片0.1X20片X1盒用法：0.1 一日两次 口服2、四妙丸6gX12包X2盒用法：6g 一日两次 口服嘱：二周后随诊；禁食辛辣香燥之品。李XX,急诊留观病历书写内容及要求(1),急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。,急诊留观病历书写内容及要求(2),新留观病人应在6小时内
11、完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。,急诊留观病历书写内容及要求(3),被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上记录离科时间、病情如血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。,急诊留观病历书写内容及要求(4),抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注
12、明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,急诊留观病历书写内容及要求(5),急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。 留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。,三、处方书写规范,（一）法律依据处方书写规范 处方管理办法执业医师法药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）,处方管理办法目的,规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全
13、,(二）处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,(三）处方权的获得(1),经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名后方有效。 医师应当在注册的医疗机构签名留样备案后，方可开具处方。,处方权的获得(2),试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权
14、。,(四）处方的书写规范,1、字迹清楚、涂改必须在涂改处医师签字；皮试标记必须醒目。 2、一般用拉丁文或中文书写。 3、中西药品不能混用一张处方。 4、一般处方以七日量为限，慢性病可酌量延长。 5、处方当日有效，超过期限须医师更改日期。,（五）处方书写的格式（1）,1、药品排列以先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序。 2、处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。,1、中药处方书写,中药处方内容 一般项目，基本同西药处方（医疗机构名称、费别、患者姓
15、名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。 中医诊断（病名和证型)，与病历一致。 药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。 医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。 药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。,2、中药饮片处方书写(1),(1)、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；(2)、名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用；（3）、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后； （4）、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；,中药饮片处方书写(2),（5）、
16、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明； (6)、一般四味药一行，要求横排及上下排列整齐； (7)、中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；,中药饮片处方书写(3),（8）、中药饮片剂数应当以“剂”为单位； （9）、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；,3、中成药处方的书写要求(1）,（1）、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药； （2）、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称； （3）、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；,
