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1、急性有毒气体中毒的诊疗,湖南省职业病防治院罗光明 主任医师Q Q号：9084925662013年6月 长沙市,职业病发病情况,自上世纪50年代以来，截至2011年底，全国累 计报告职业病779849例，其中尘肺病702942例，职 业中毒49210例，其他职业病27697例。2011年，全 国共报告职业病29879例，其中尘肺病26401例，职 业中毒2131例，其他职业病1347例。,前 言,1、毒物所有物质都是毒物 2、化学有毒物工业毒物 环境污染物 药物 化学武器 3 、化学有毒气体刺激性气体 窒息性气体 （金属等）蒸汽,前 言,职业中毒 定义：在生产环境和劳动过程中，由于接触工业毒物
2、所引起的疾病。 特点：特定范围与品种特定人群与表现特定诊断标准与程序,化学中毒事故的特点,突发性 ：意外排放或泄漏大量化学物； 群体性 ：涉及面广，人数多，或一个企业，或一个地区，甚至是 跨地区、跨国界； 多元性 ：化学物种类多，危害形式多样； 危害性 ：可致残、致死、致突变、致畸、致癌； 隐匿性 ：许多事故发生是在人们不知情时发生的； 长期性 ：环境污染，对人类健康带来长期的影响。,中毒诊断思维的四部曲,步骤一 是不是中毒?寻找重要诊断线索 步骤二 确诊的重要依据 步骤三 病因诊断（含生活中毒 职业中毒） 步骤四 临床评估（病情严重性 报告制度）,有害气体中毒,有害气体中毒是目前不容忽视的公
3、共卫生问题。 据报道, 美国每年因一氧化碳中毒病例超过50000 人次以上。 我国1989一2003年15 年间共发生刺激性气体重大急性职业中毒事故92 起, 年均6 起, 平均每起事故中毒14.5例, 单起事故最多中毒116 例。,有害气体中毒,1989 -2003年资料显示，窒息性气体重大急性职业中毒事故多发生在每年的4-9月，中毒物主要是硫化氢、一氧化碳等，行业主要集中在化学、开采、造纸、水处理及食品酿造等工业，中毒场所主要集中在密闭空间、地下室和矿井。,有害气体中毒,据报道，2004 年至2009 年我国急性职业中毒事件中，由刺激性气体引起的中毒占全部职业中毒事件的12.15%。 杜燮
4、伟等报道称，急性刺激性气体中毒前5 位中毒原因分别是没有个人防护设施（19%）、密闭通风排毒设备无或无效果（18%）、缺乏安全教育（16%）、设备跑冒滴漏事故 （11%）和没有安全操作规程（10%）。,个人防护装置,空气过滤式,供气式,可更换式,全面型,动力送风式(PAPR),长管供气型 (半面式或全面式),携气式(SCBA),半 面 型,职业病分类和目录（2013征求意见稿）,1职业病目录（2002年版）职业病分类和目录（2013征求意见稿） 2 职业病10大类（2002年版）职业病10大类（2013征求意见稿） 3 职业病115种（2002年版）职业病130种（2013征求意见稿）,职业病
5、分类和目录（2013征求意见稿）,职业性化学中毒分类中，一是增加5种职业病： 分别是氯乙烯中毒、环氧乙烷中毒、铟及其化合物 中毒、碘甲烷中毒和溴丙烷中毒；二是将氨基甲酸 酯类农药中毒、拟除虫菊酯类农药中毒、有机磷农 药中毒、铀中毒和工业性氟病分别修改为氨基甲酸 酯类中毒、拟除虫菊酯类中毒、有机磷中毒、铀及 其化合物中毒和氟及其无机化合物中毒；,职业病分类和目录（2013征求意见稿）,三是将“根据职业性急性化学物中毒诊断标准 （总则）可以诊断的其他职业性急性中毒”和“根据 职业性中毒性肝病诊断标准可以诊断的职业性中 毒性肝病”两个开放性条款进行整合，修改为“上述条 目中未提及的化学因素所致中毒，
6、所发生的中毒与接 触的职业有害因素之间存在直接因果联系，根据相关 职业病诊断标准可以诊断的其他职业中毒”；四是删 除1种职业病：杀虫脒中毒（杀虫脒已经禁止生产使 用）。,Company Logo,,有害气体中毒,不同的有害气体作用于机体的靶器官可以有所不同，但也有部分交叉。 氯 气 肺 一氧化碳 脑 砷化氢 血液 肾 镉蒸气 肺 汞蒸气 脑 肺 肾 磷化氢 肺 脑 心 肝 肾 氰化氢 肺 脑,Company Logo,,典型病例,Company Logo,,毒物接触史,Company Logo,,住院资料,主诉：头晕、乏力、气促、咳嗽2天入院。,现病史：,工作后突发头晕、乏力、持续性头痛、气促
7、、咳嗽，感口干、无明显口唇粘膜溃烂、牙龈肿痛，无四肢麻木、震颤。,入常德市一医院诊治，考虑“汞中毒？气管损伤？”，予吸氧、抗炎、补液等对症处理。,我院急诊科，血气：PO2：64mmHg，SpO2：93.5%。 空白尿汞3093g/g.cr ， 于3月9日9时入我科。,Company Logo,,讨论:关于职业史,Company Logo,,诊断及诊断依据（二）,GBZ89-2007职业性汞中毒诊断标准,Company Logo,,诊断及诊断依据（一）,1,4,GBZ73-2009 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准,急性中毒性呼吸系统疾病,概 念职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病是指在
8、 职业活动中短期内接触较大量化学物所致的以呼吸 系统结构损伤及急性功能障碍为主的全身性疾病。,急性中毒性呼吸系统疾病,分类 常见的根据其作用部位可分为两大类： 直接损害呼吸系统的毒物 间接损害呼吸系统的毒物,急性中毒性呼吸系统疾病,对于呼吸系统具有直接损害作用的毒物大致可分为5类 刺激性气体：如氯气、光气、氮氧化物、甲醛、环氧乙烷等。 金属及其化合物：如铍、汞、镉、锰等，主要系吸入其蒸汽、烟雾或者粉尘所致。,急性中毒性呼吸系统疾病,有机溶剂（混合烃类）： 如汽油、煤油、柴油等，可能是直接吸入呼吸道或者燃烧后吸入含多种化合物的烟雾导致呼吸系统受损。 有机农药： 如百草枯、有机磷酸酯类等 其他：如
9、磷化氢、氟化氢、一甲胺等,急性中毒性呼吸系统疾病,间接损害：是指急性化学物中毒后，先引起非呼吸系统损害， 病情发展到严重阶段时诱发急性呼吸窘迫综合征 （ARDS），可见于任何化学物所致严重中毒后。 主要致病机理一般认为，有三种主要发病机制： 化学物对呼吸道的直接作用 细胞因子参与化学物对呼吸道的作用 免疫介导的损伤,急性中毒性呼吸系统疾病,主要临床表现 急性支气管炎 化学性肺炎： 有三种类型即中毒性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎 化学性肺水肿 ： 有间质性肺水肿、肺泡性肺水肿阻塞性细支气管炎 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性中毒性呼吸系统疾病,诊断原则与标准 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾
10、病诊断标准GBZ 73-2009(2009年11月1日起实施) 诊断原则：根据短期内接触较大剂量化学物的职业史，出现呼吸系统的临床表现，结合实验室检查和现场职业卫生学调查资料，综合分析、排除其他病因所致类似疾病后方可诊断。,急性中毒性呼吸系统疾病,接触反应 凡在短期内接触较大剂量化学物后出现一过性眼和 上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征，胸部X线无 异常表现者不属于中毒，而被称之为接触反应，但 须引起重视，需要留观（24h-72h），其目的是为 了预防和及时发现迟发性病变，如光气、氮氧化物 等毒物就可能引起迟发性肺水肿。,急性中毒性呼吸系统疾病,分级标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病为轻、中
11、、重三级。,急性中毒性呼吸系统疾病,轻度中毒 凡具有下列之一者，可诊断 急性气管支气管炎 1至2度喉阻塞 呈哮喘样表现,急性中毒性呼吸系统疾病,中度中毒 凡具有下列之一者，可诊断 急性支气管肺炎 急性间质性肺水肿 3度喉阻塞 急性吸入性肺炎,急性中毒性呼吸系统疾病,重度中毒 凡具有下列之一者，可诊断 肺泡性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 4度喉阻塞和（或）窒息 并发严重气胸、纵膈气肿或 猝死,刺激性气体中毒,定义：主要是指一类对眼、呼吸道黏膜及皮肤有刺激性的气体刺激性气体其毒作用吸入毒物的浓度、吸收速率、作用时间、毒物的水溶性大小等相关，例如水溶性较强者如氨、氯化氢接触后可立即引起局部
12、刺激反应，而中等水溶性如氯、二氧化硫在低浓度时主要表现为局部作用，水溶性小者如光气、氮氧化物则局部作用小，刺激性小，易进入呼吸道深部，常导致化学性肺炎、肺水肿、肺纤维化等。,毒 理刺激性气体-局部损害(眼 呼吸道 皮肤)-全身反应程度-与毒物浓度、作用时间有关部位-与毒物溶解度有关高 低上呼吸道 下呼吸道（氯 氨 二氧化硫） （光气 氮氧化物） 化学刺激性炎症反应 刺激作用较轻 不易发觉 喉痉挛支气管痉挛反射性呼吸中枢抑制出现昏迷和休克 引起化学性肺炎和肺水肿,损害,高浓度吸入,继续深入,对肺产生刺激和腐蚀作用,几种常见刺激性气体中毒,氯气中毒 光气中毒 氮氧化物中毒 环氧化物中毒,职业性急性
13、氯气中毒的诊断,理化特性 黄绿色强烈刺激性臭味 强氧化剂 在高温下与CO作用可产生毒性更大的光气 可引起爆炸（高压下） 遇水形成盐酸和次盐酸（与局部损害作用直接相关）,职业性急性氯气中毒的诊断,接触机会 常导致群体中毒事件 制造含氯化合物四氯化碳、漂白粉等 颜料、造纸、印染等漂白 消毒用品含氯消毒液、粉,职业性急性氯气中毒的诊断,GBZ 65 2002(2002-06-01实施) 因为有一些概念与GBZ 73 2009有矛盾，以后者为准。,窒息性气体,定义 是指能引起机体对氧的摄取量不足、血液运输氧能力或组织细胞利用氧能力发生障碍，造成机体缺氧的有害气体的总称。种类 单纯性窒息性气体 化学性窒
14、息性气体,窒息性气体,化学性窒息性气体 使血液的运氧能力和组织利用氧的能力发生障碍导致组织缺氧(一氧化碳、硫化氢、氰化物等)血液窒息性气体阻碍Hb与氧的结合、向组织释放氧(CO 苯胺 硝基苯等)细胞窒息性气体直接阻碍细胞对氧的利用,生物氧化不能进行(硫化氢氰化物).,窒息性气体,单纯性窒息性气体 无毒、低毒或惰性气体 二氧化碳 水蒸汽 氮气 氢气 甲烷,窒息性气体,毒理 引起机体缺氧 脑缺氧：头痛、头晕、呕吐、乏力、嗜睡、昏迷脑水肿,空气 肺 血液 组织细胞,氧的供给过程,氧的摄取 运输过程,氧的利用过程,CO2+H2O能 量,(经鼻 咽喉 气管),(与Hb结合),(经气体交换),(经生物氧化),O2,O2,O2,O2,减少吸入气体 中的氧含量 单纯窒息性气 体 (氮气、甲烷、 乙烷、乙烯、 水蒸气等),抑制呼吸酶活性阻碍细胞呼吸细胞窒息性气体(硫化氢、氰化氢等),阻碍血红蛋白携氧及释放氧 血液窒息性气体 (CO 、苯的氨基、 硝基化合物等),单纯性窒息性气体,化学性窒息性气体,血液窒息性气体,细胞窒息性气体,窒息性气体,化学性肺水肿发病机理几种解释 肺泡及肺泡间隔毛细血管通透性增加 血管活性物质释放 肺淋巴循环梗阻 缺氧因素,
