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1、1,急诊常见症状的鉴别和救治,急诊科 黄祖敏,2,第一节 晕 厥,一、概述 晕厥(syncope)是指突然发生的、短暂的意识丧失和姿势不能保持而短时间内可自动恢复的临床表现。,3,按病因可分为:,反射介导的血管运动障碍 血管迷走性晕厥,情景性晕厥(包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性晕厥); 颈动脉窦性晕厥,神经痛引起的晕厥,4,体位性低血压 包括原发性体位性低血压,如单纯性特发性体位性低血压(Shy一Drager综合征)。 继发性体位性低血压,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利综合征(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变)、肾功能衰竭的体位性低血压。,5,此外药物引起的体位性低血压晕厥也不少见,如酚噻嗪、巴
2、比妥、三环抗抑郁药、降血压药(哌唑嗪、钙通道阻断剂、开搏通)等。,6,神经系统疾病 偏头痛,一过性脑缺血发作等。,7,心源性晕厥 左心室流出道梗阻(主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤)、右心室流出道梗阻(肺动脉狭窄、肺栓塞)、泵衰竭、心包填塞、主动脉夹层、缓慢型心律失常(窦房结病变、3度房室传导阻滞、起搏器失灵)、快速心律失常(室性心动过速、尖端扭转性室速、室上性心动过速)等。,8,机制,上述多种因素通过不同途径使脑短暂供血、供氧减少,引起急剧的神经功能障碍而出现晕厥,一般脑缺血10秒钟以上即可引起发作 .,9,二、诊断和鉴别诊断,晕厥的诊断包括三个部分,首先确定其是否为晕厥,其次确定病
3、因,第三进行危险程度分级。 注意: 详细的病史、全面的体格检查和心电图检查可在急诊室确诊相当多数晕厥的病因。,10,(一)病史鉴别诊断 首先需要同癫痫发作、跌倒发作、昏迷和眩晕鉴别。 癫痫发作时多数患者有吐白沫、咬舌、发作后睡眠、肌肉痛、意识不清超过5分钟等表现.,11,跌倒发作(TIA的典型表现,系下部脑干网状结构缺血所致) 有眩晕和视幻觉,但意识存在。 昏迷者不会短时间内自行恢复。,12,病因诊断 一些发作特点,有助于提示病因和指导进一步检查。例如: 疼痛,见到不愉快景象,听到异常声音或闻到异常气味后的晕厥发作,提示为血管迷走性晕厥。 排尿、排便、吞咽或咳嗽后发作,多为情景性晕厥。,13,
4、长时间站立且集中精力时发作,为体位性晕厥。 运动员在用力后发作,为神经介导性晕厥。(WHY?),14,因过度用力而发生晕厥,可能由主动脉瓣狭窄、肺栓塞、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄所至。(WHY?) 转换体位如由坐位转为卧位而发生晕厥,可能为心房粘液瘤或栓子堵塞心室。,15,因转头、剃须、紧领、压迫颈动脉窦等引起的晕厥为颈动脉窦性晕。 询问服药史有助于药物所致低血压晕厥的诊断。,16,(二)体格检查 重点是循环和神经系统检查。 根据病史和体检提示还可选: 颈动脉窦按压法:在心电图和血压监测下,使病人呈仰卧位,按压一侧颈动脉窦6至10秒,若心脏停搏3秒以上,为心脏抑制性颈动脉窦过敏。收
5、缩压下降50mmHg或更多而不伴心动过缓,为血管抑制性颈动脉窦过敏。,17,对心脏抑制和血管抑制混合型颈动脉窦过敏,可在按压前以阿托品或房室顺序起搏去掉心脏抑制反应。仍为阳性,即可诊断。但此法可有严重并发症: 心脏停搏、心室颤动、一过性或持久神经损害甚至猝死. 神经系统疾病者,不用此法。,18,直立倾斜试验:在血压、心电图监测下,使患者倾斜60度,达60分钟。若出现晕厥或晕厥前驱症状且伴低血压和或心动过缓者为阳性。,19,(三)实验室检查 根据需要可选EEG(脑电图)、脑CT、脑血流图, 心脏超声、胸片,Holter,心脏电生理检查等 .,20,危险评估是晕厥诊断的重要组成部分。 心源性晕厥病
6、死率和猝死率高故各种器质性心脏病及肺动脉高压患者属高危人群 束枝传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征及陈旧性心肌梗死属高危心电图表现。,21,三、急诊处理 (一)、晕厥发作时的处理 病人立即低头平卧位,解开衣领和裤带,片刻后常可自行清醒。如意识恢复较慢,血压过低,心动过缓者可针刺人中穴,肌注阿托0.5mg,吸氧等。如无效,应注意其它各类严重器质性疾病晕厥的可能。,22,(二)病因治疗 如病因已查明,应尽早进行病因治疗,这是根治晕厥的最有效措施,如有明确诱因者尽量避免。,23,(三)收住院 有猝死危险的严重心律失常、急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄等的晕厥患者经急诊处理后均应住院。,24,(四)教育和指
7、导 对晕厥病人应给以日常生活指导,使其避免诱发因素,如长时间站立、过饱、过热、饮酒、睡眠不足、过度运动等。在有晕厥前驱症状时,应立即平卧等。,25,第二节 急性胸痛,一、概述 胸痛(chest Pain)约占急诊全部病人的5。一般指来诊前数分钟至数小时发作的胸痛为急性胸痛。,26,疼痛机制 刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。,27,胸部的感觉神经纤维包括: 肋间神经感觉纤维; 支配心脏和主动脉的交感神经纤维; 支配气管和支气管的迷走神经纤维; 膈神经的感觉纤维。,28,此外,某一内脏与某一体表部位可受
8、同一脊神经后根的传入神经支配。故来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后,除有局部的疼痛外,还可出现相应体表区域的疼痛感觉,称为放射痛或牵扯痛。如心绞痛时除心前区或胸骨后痛外,还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左面颊部。,29,二、诊断和鉴别诊断 (一)病史 1胸痛部位或其放射部位 心前区或胸骨后痛并向左肩或左臂内侧放射,常提示ACS(急性冠状动脉综合征,包括不稳定性心绞痛、AMI),30,胸痛咳嗽时加剧提示自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞; 胸骨后痛,进食或吞咽时加剧,提示食管病变。,31,2胸痛性质和程度 压榨性痛或压迫感多为心绞痛,如疼痛更剧烈或伴有濒死感常提示急性心肌梗死(AMI);,32,突发胸背部
9、撕裂样剧痛难忍可能为AD(主动脉夹层); 右胸下部痛并牵扯右肩部,可能为肝胆疾病或隔下脓肿; 阵发性灼痛或刺痛多为肋间神经痛。,33,3持续时间 如疼痛15分钟以内,常是心绞痛,若痛持续30分钟以上,则常为AMI;(WHY?),34,4影响因素 劳力或紧张时发作,休息或口含硝酸甘油3分钟内或吸人亚硝酸异戊酯迅速缓解,可能为心绞痛;无效,则可能为AMI; 深呼吸或咳嗽时胸痛加重,可能为胸膜炎或心包炎。 进食时发作或痛加剧可能为食管疾病。,35,5伴随症状 胸痛伴大汗、苍白、肢冷时,AMI, AD或肺动脉栓塞; 伴呼吸困难者为气胸、胸膜炎,胸积液; 伴吞咽困难或咽下痛 为反流性食管炎等食管疾病。,
10、36,(二)体格检查 胸痛伴血压下降或休克: AMI或AD等。 伴心包摩擦音: 纤维蛋白性心包炎;或为Q波性(穿壁)AMI并发心包炎。 一侧胸痛伴显著发绀、气管移位、胸部有积气体征: 气胸。,37,有高血压或马凡综合征(Marfans)病人,突然胸痛后两上肢脉搏、血压出现明显差别,主动脉听诊区杂音或有心脏压塞,则可能为AD(主动脉夹层)动脉瘤破裂。 胸痛后其局部出现沿一侧肋间神经分布的成簇水疱可能为带状疱疹。,38,(三)实验室检查及其他检查1心电图(ECG) 在床边记录全导联、必要时加作右侧胸导心电图。 ECG定位导联上出现急性ST段偏移0.1 mV,提示ACS。 ST段抬高 0.1 mv
11、变异性心绞痛或AMI超急期(尚未出现梗死性Q波),若胸痛缓解,ST段回复则提示为心绞痛,若出现Q波则为AMI。,39,虽无Q波,但ST一T有演变过程,应考虑无Q波性(非穿壁性)AMI。 既往无相关疾病,胸痛后突然出现肺型P波、心电轴右偏、S Q T等,提示急性肺动脉栓塞。,40,2影像学检查,(1)胸部X线:对肺、胸膜炎症、肺动脉栓塞、自发性气胸、支气管肿瘤等胸痛病因的发现,很有帮助。 (2)上消化道钡餐检查:当疑及胸痛可能为消化道疾病,如食管裂孔疝,消化道钡餐透视,有助于本病的诊断。,41,(3) USG:胸腔积液、心包积液、AD, 隔下病变等,超声检查以明确诊断,或提示进一步检查的线索。,
12、42,3血清心肌酶(CK, CK一MB, LDH1)增高是AMI的诊断依据之一。 4血、尿、粪便常规检查根据情况选择进行。 5动脉血气分析(ABG) 肺动脉栓塞病人可出现低氧血症(WHY?)。,43,三、急诊处理 肺、肺血管及胸膜,心脏及大血管等多种疾病均可引起急性胸痛,但急性冠脉综合征(ACS)特别是AMI、急性肺栓塞(APE)、主动脉夹层(AD),自发性气胸等导致胸痛,可迅速致死,故称为威胁生命的胸痛。,44,(一)一般措施 给予吸氧、心电、血压监护、建立静脉通路、稳定生命体征。,45,(二)病因治疗 1 ACS (1)抗心肌缺血 硝酸盐制剂,常用硝酸甘油静脉点滴,也可用1, 5单硝酸异山
13、梨醇酯静脉点滴;,46,阻滞剂如倍他洛克550mg口服或静脉注射; 钙阻滞剂,常用硫氮卓酮(恬尔心) 冠状动脉扩张剂,如潘生丁,氨碘酮。,47,(2)抗凝治疗:选用普通肝素、低分子肝素或降纤酶。 (3)抗血小板药物:根据情况可选用阿司匹林,氯吡格雷。2急性肺动脉栓塞,应立即开始溶栓或和抗凝治疗。,48,3急性主动脉夹层(AD) (1)一般措施: 绝对安静、卧床;心电、血压、心律、血氧饱和度、尿量等监测。,49,(2)降压疗法:选用硝普钠、乌拉地尔等药物静脉点滴,在30分钟内把收缩压(SBP)控制在120100 mmHg以下,以维持脑循环的最低限度为宜(WHY?); 对高龄病人降压时要注意意识状
14、态、尿量、心功能。,50,(3)减低心肌收缩力、减慢心率疗法:使用受体阻断剂既可达到负性心肌收缩力、负性心率目的,同时降低血压。急性期可静脉注射,病情稳定后可改口服 。,51,4胸痛由气胸引起者根据气胸的类型给予不同的急诊处理。 (1)闭合性气胸:若胸积气量少于该侧胸腔容积的20时,不需抽气,但要经X线胸片动态观察积气量的变化。,52,(2)高压性(张力性)气胸:此型病情严重,可危及生命,必需尽快排气。 用消毒针经患侧刺入胸膜腔,使高压的胸内气体得以排出; 用大注射器连接三路开关,进行抽气; 对有交通性的高压性气胸、或心肺功能较差者,应尽早进行闭式引流。,53,(三)对症支持治疗 对胸痛病因尚
15、不能确定且病情较稳定者,应在急诊室继续观察病情变化,并给支持和对症治疗。,54,第三节 呼吸困难,一、概述 呼吸困难(dyspnea)是主观感觉呼吸费力、呼吸不畅或周围空气不足。 可伴有呼吸频率、节律和深度的异常以及喘鸣、紫绀、强迫体位、腹部反常运动、呼吸辅助肌活动增强等客观表现。由于低氧血症,病人可能表现不安、嗜睡、不能说话。,55,病因 气道异物或(血管神经性)喉头水肿。 心脏病如左心衰竭、心律失常、心肌缺血、心包填塞。 肺实质病变如支气管哮喘、肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 胸膜和胸壁病变如气胸、胸腔积液。 神经系统疾病如重症肌无力。脑血管病、格林一巴利综合征、脊髓损伤。,56,
16、肺血栓栓塞及脂肪栓塞。 其它如贫血、休克、一氧化碳中毒等。 约2/3呼吸困难病人有心脏或呼吸系统疾病。,57,二、诊断与鉴别诊断 (一)病史 首先注意心脏病、呼吸系统疾病、肾脏病、血液病史。,58,其次关注发作特点: 呈季节性有助于支气管哮喘、花粉症的诊断; 呈夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特点; 过敏史和职业史 提示尘肺或过敏反应。,59,胸、腹部大手术后发生呼吸困难应想到肺不张。 胸腹大量腔积液、盆腔、下肢手术后发生的呼吸困难可能是肺栓塞所致 。,60,还应注意伴发症状: 发热提示感染,如急性胸膜炎、肺炎; 胸痛提示肺栓塞、急性心肌梗死、自发性气胸、大叶性肺炎; 呕吐提示颅内压升高,如脑瘤、脑出血; 四肢远端对称性肌无力提示 格林一巴利综合征等神经病变;,61,用药及毒物接触史: 安定等镇静催眠类药物有助于药物中毒的诊断; 一氧化碳、硫化氢吸入,亚硝酸盐、氰化物摄入等指示急性中毒; 对非呼吸系统疾病过程中出现的呼吸困难,如在休克、重症感染、严重损伤时,应想到急性呼吸窘迫综合征。,