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1、乳腺疾病影像诊断,河北医科大学第三医院 张伟,陈晓旭：生于1965年10月，卒于2007年5月。享年42岁。资产过亿。,简介,乳腺正常解剖和组织学,正常乳腺影像学所见,乳腺疾病影像学所见,阳极钯面-钨，产生的波长为0.008-0.031nm(波长短，穿透力强)为硬射线。阳极钯面-钼，产生的波长为0.063-0.071nm（波长长，穿透力弱）为软射线 铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。,简介,1913年-Salomon（德国）开始进行乳腺癌X线诊断研究。 1970年法国首推钼靶X线机（波长为0.7A）。 最新乳腺摄影技术特点：发生器为恒定电势高频反相器（最大
2、限度保证有效X线量）；采用阳极旋转管球（达9600rpm、热容300000热量单位）、小焦点（0.1mm）；可自动采用钼-钼、钼-铑、钨-铑滤波；数字成像显影技术。,简介,钼靶乳腺机,CC位,MLO位,乳腺检查方法,钼靶X线检查 钼靶乳腺片的计算机伪彩色图像处理 乳腺干板摄影 乳腺CT检查 乳腺MRI检查 乳腺DSA检查 乳导管造影术 乳腺淋巴管造影术 乳腺囊肿气造影术 乳腺B超检查,黄金组合,立位 坐位 CC MLO ML,投照体位,投照位置,钼靶投照方法,CC:Craniocaudal. MLO:Mediolateral Oblique,电压：22-35kv 毫安秒：30-300mAs 摄
3、影前，投照技师应亲自检查患者乳房，根据其大小、类型及坚实程度，确定曝光条件。,钼靶投照条件,CC位,MLO位,乳腺胚胎发育(分几个阶段): 1)胚胎第6周(长约11.5mm):胚胎躯干前壁左右原始表皮增厚形成乳线，上端起自上肢芽根部，下端起自下肢芽根部2)胚胎第9周(长约26mm):形成乳头芽和乳头凹3)胚胎第3月末(长约54-78mm):形成乳腺芽-输乳管原基-输乳管芽-输乳管4)胚胎5-6月：皮下可生长有512个乳晕腺5)胚胎9月：分支的突性上皮索内开始空腔，即乳腺导管的雏形,乳腺解剖和组织学,乳腺嵴,乳房发生线,女、31岁,副乳及副乳头,成年女性乳房一般位于胸前第26肋骨之间，内侧达胸骨
4、旁，外侧可达腋中线，附着于胸肌筋膜之上。,临床检查时，为了记录方便，将乳房分成6个部分。 A区：为内上象限 B区：为内下象限 C区：为外上象限 D区：为外下象限 E区：为中央区（又叫乳晕区） F区：为腋尾部,触诊顺序为：内上-外上-外下-内下-中央,乳腺分区,动脉-主要来自胸廓内动脉的穿支，即第1-4肋间穿支，为乳腺血供的主要动脉。 静脉-主要分为深、浅2组。 乳腺浅静脉：在乳房皮下形成静脉网，并在乳晕部结成围绕乳头的吻合环，浅静脉汇入深静脉。,乳腺血液供应,乳腺深静脉分3组胸廓内乳静脉：引流乳房最大的静脉，同侧无名静脉上腔静脉肺毛细血管。胸廓内静脉是乳腺癌向肺转移的主要途径。腋静脉:引流乳腺
5、深部组织及胸肌、胸壁，锁骨下静脉同侧无名静脉上腔静脉肺毛细血管。是乳腺癌向肺转移的另一条重要途径。肋间静脉： 椎静脉奇静脉上腔静脉肺毛细血管 肋间静脉与椎静脉及椎静脉丛有丰富的吻合通路，肿瘤细胞可经肋间静脉进入椎静脉而发生脊椎骨转移。,第一水平：胸小肌外缘以外的淋巴结，相当于“第一道防线”。 第二水平：位于胸小肌前、后的淋巴结； 第三水平淋：胸小肌内缘以里的淋巴结。乳腺癌淋巴结转移一般从第一到第二再到第三水平，很少出现跳跃转移，其几率不到5%。,乳腺淋巴结临床分组,乳腺周围淋巴结分组,前哨淋巴结：乳腺淋巴引流至腋窝的第一个淋巴结，一般23个，多位于腋窝淋巴结的前群（也就是腋窝前部），如果前哨淋
6、巴结无转移，发生其它淋巴结转移的机会非常少。 在近年开展的保乳、保腋窝手术中，前哨淋巴结活检后，病理证实无转移者，可不做腋窝淋巴结清扫，这样就会缩短手术时间，减少手术创伤，更重要的是避免了腋窝清扫所造成的上肢水肿等并发症。,前哨淋巴结,正常乳腺影像学,正常乳腺钼靶X线表现及其分型,乳腺正常X线表现,乳头 在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能 显示轮廓不 整齐，有小的切迹 乳晕 乳晕区的皮肤厚度约为0.10.5cm，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处的皮肤厚度大致相同或者略厚 皮肤 一般正常的皮肤厚度在0.050.15之间。确定皮
7、肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕或乳下方反折处为准。或与对侧同部位作比较 皮下脂肪层 介于皮肤与皮下浅筋膜层之间，X线表现为高度透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网状，此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。,悬吊韧带(COOPER韧带) 表现为狭长的三角形阴影，尖指向乳头方向 浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。于皮下肪层与乳腺组织之间可见到一连续而纤细的线样阴影,即为浅筋膜浅层。此线样阴影有时成锯齿状,齿尖部即为悬吊韧带附着处 乳导管 正常有1520支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管 腺体 X线片上腺体影像，
8、实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊 血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗,常用包括Wolfe X线分型和鲍润贤 X线分型两种。Wolfe将乳腺分为五型：N1型、P1型、P2、DY型、QDY型。Wolfe认为P2型及DY型乳腺属于“癌危险组”，患乳腺癌的发生率比N1和P1型高37倍。,正常乳腺X线分型,WOLFE氏法(1976)，分为以下5种,(1)N1型：指乳腺结构全部或几乎全部由脂肪组织构成，在透亮的脂肪背景上可以看到“乳腺小梁”的表现。在30岁以上的妇女人群中，呈此型表现者约占41.4% 。(2)P1型：指乳腺主要
9、由脂肪组织组成，但在乳晕下或外上象限，可见念珠状或索条状导管影。范围不超过全乳体积的1/4。在30岁以上的妇女人群中，约26%呈此型表现。(3)P2型：与P1型的表现大致相似，但其范围较广，超过全乳1/4，甚至遍布全乳。念珠状阴影融合成较大的斑片，但其周围仍保持模糊的特征。在30岁以上的妇女人群中也占 26%。未曾生育过的妇女，到老年时常呈P1或P2型表现。(4)DY型：以结缔组织增生为主的乳腺，乳腺实质的密度普遍增加。X线上呈现大片致密区，占乳腺大部或全部。可在致密区间夹杂大小不等的脂肪岛影，也可密度均匀。组织学上此型常有韧带样纤维增生、腺病及小的囊性增生。30岁以上妇女7%呈此型表现。(5
10、)QDY型：X线表现与DY型相同，但年龄在40岁以下。青春期妇女多属此型。,鲍润贤（天津）将国人乳腺分为四型,脂肪型：乳房大部或全部由脂肪组织构成，其中可见少许残存的腺体组织，主要位于外上方，呈延长的片状。多见于老年生育后的女性，特别是较肥胖的女性。 致密型：乳房大部或全部为致密的腺体组织，呈较大的不规则片状或散在片状影，密度均匀，边缘较模糊。多见于年轻或中年未生育过的女性。 中间型：乳房内可见散在片状致密影，范围较致密型少。多见于中年较少生育或未曾生育过的女性。 导管型：乳房内可见大小不等的结节状阴影，密度较淡，近似腺体密度，边界模糊，有时可融合成较大的斑片状。多见于中年或老年未生育过的女性
11、。,乳腺影像报告与数据系统将乳腺实质分为四种类型 (BIRADS分型),I 脂肪型乳腺：乳腺内几乎全部为脂肪组织所替代，腺体结构25以下。 少量腺体型乳腺：乳腺内散在分布的纤维腺体，大约25-5O 。 多量腺体型乳腺：乳腺内腺体分布不均匀，呈不均匀致密表现，腺体组织结构50-75。 致密型乳腺：乳腺组织非常致密，腺体成分75以上。,女 65岁,脂肪透亮型,CC位,MLO位,CC位,MLO位,脂肪透亮型,血管钙化,女 35岁 致密型,致密型,女 43岁 多量腺体型,多量腺体型（中间混合型）,多量腺体型乳腺双侧副乳增生,女 53岁 少量腺体型,少量腺体型（索带导管型）,BI-RADS乳腺影像报告和
12、数据系统 （Breast Imaging Reporting And Data System）,美国放射学会（ACR）创立并推荐的乳腺改变标准。 分类如下： 0类：提示还需其他影像学检查（局部加压放大、特殊体位摄影、超声或MRI等）或与前片比较。 类：未见异常。类：代表有良性病灶（纤维腺瘤、脂肪瘤、囊肿等）、肯定的良性钙化均属此类。建议定期随访（如每年一次） 类：病灶可能为良性，但需短期随访（一般为3-6月）。 类：考虑为恶性病变可能，需要活检明确。 类：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性病变），需要手术切除活检。 类：新增的类型。代表已经被活检证实为恶性，但先前仅进行了有限治疗的病例，或检测
13、手术前新辅助化疗的影像改变。,乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）简介,1992年，美国放射学院（American College of Radiology）出版了指导性的文件：乳腺影像报告数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）， 其后经3次修订，至2003年不仅指导乳腺X线诊断（第4版），而且，也增加了超声和MRI诊断 全国从2009年起全面执行,BI-RADS评价被分成了不定类别（Assessment is Incomplete）（0类，Category 0）和最终类别（Assessment is Complete F
14、inal Categories）（1-6类，Categorie 1, 2, 3, 4, 5 and 6） 注意Category 一词不应翻译成“级”，应翻译成“类”。,0类（Category 0）,只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。 如果没有旧片比较，那就应该进一步检查（如加拍X线片和/或行超声检查）。 在我国，一些妇女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法（如超声、MRI）进一步检查，也可将其评价为0类。,1类（Category
15、1）：,乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。 注意，在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据BI-RADS的描述均归于此类。 如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，可能归入3类或4A类。 乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。,2类（Category 2）,肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新
16、月形的沉积性钙化等）均属此类。 但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为0类或3类。,3类（Category 3）,其发现几乎为肯定良性。它的恶性几率小于2%（亦即几乎都是良性的）。 此类型的病变包括在常规的X线片上不能扪及的边界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变）、在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。 在常规乳腺X线摄影发现后6月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在6月后双乳随访（即在最初发现后12月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处，则报告为3类，建议进行典型的12月后双乳随访（即首次检查后24月随访）。如果接下来的随访（第24月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是2类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为3类（可能良性）。 根据文献（Sickles EA，1995）在2-3年稳定后，最终的诊断可能改变为2类（良性），但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。,
