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1、急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,定义 形成机理 诊断 鉴别诊断 治疗 后期康复管理,定义,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。,形成机理,本病是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛
2、恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。 发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。 左室射血分数(LVEF) 3支 2支,
3、 1支LAD RCA, LCX近端 远端 年龄 合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤,急性心肌梗死的定义,AMI是指冠状动脉血供急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。,分类,ST段抬高性非ST段抬高性,AMI的诊断,1.AMI诊断标准： （至少具备两条） 缺血性胸痛的临床病史。 心电图的动态演变。 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。,缺血性胸痛史,AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向上颌部、背部或肩部放射。
4、有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续30分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感、常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、或眩晕等。应注意无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。,心电图的动态演变,典型的心电图演变过程起病时（急性期）面向梗死区的导联连出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗死区的导连则显出R波增高和ST段压底。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区导联ST段逐渐恢复到基础水平，T波
5、变为平坦或显著倒置；背向梗死区导联 则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V型倒置，其两支对称，波谷尖锐。异常Q波以后永远存在而T波有可能在数月至数年内恢复。,在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。微型的和多发角灶型心肌梗死，Q波和ST段抬高，合并束支阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现不典型。,非ST抬高心肌梗死（即心内膜下心肌梗死）的心电图变化与重度心肌缺血都相仿，导连除avR表现为ST段抬高外，普通呈ST段压低，T波呈先负后正的双向式倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至
6、长期存在。非Q波性心肌梗死Ogawa分型：型，ST段压低；型，ST段抬高； 型，T改变。,心房梗死：,（1）PR段抬高（0.05mv）或压低（0.1mv）。 （2） P波增宽，切迹。 （3）出现房性心律失常。,右室梗死：,V3R、V4R ST抬高0.1mv,伴QS或QR波，并有动态改变。,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变：,项目 肌红 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST蛋白 cTnl cTnT 出现时间（h） 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间（h） 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间（h） 4-8 10-24 10-24 10-24 24-4
7、8 持续时间（d） 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,冠状动脉造影分级,TIMI0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。 TIMI1级：少量造影剂通过血管闭塞处，但远端冠状动脉不明显。 TIMI2级：梗死的相关动脉完全显影但是与正常血管相比血流缓慢。 TIMI3级：梗死相关动脉完全显影并且血液正常。,特别提醒,部分心肌梗死患者ECG不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心梗病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴
8、左束支传导阻滞时，需进一步检查以确立诊断。,特别提醒,AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意一些疾病可导致假阳性，如肝脏疾病（ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等均可影响其特异性。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估,常用初始的18导联心电图评估其危险性 ST段抬高伴女性、高龄（70岁）、既往心梗史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、低血压、窦速、糖尿病属高危患者。 心电图正常或无法诊断者，需对其病因重新评价，疼痛发作时心电图及动态变化有助于诊断。血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信
9、息,急性心肌梗死鉴别诊断,1.心绞痛: 疼痛部位基本相同,疼痛的性质相似.AMI更剧烈,心绞痛常有诱因,而AMI不常有诱因。疼痛的时间,AMI时间大于30分钟，可长达数小时或1-2天。缓解方式：含化硝酸甘油心绞痛可缓解，AMI不缓解。心肌酶谱：AMI增高呈序列改变，心绞痛无改变。心电图的演变：心绞痛无改变，或暂时ST-T改变，AMI有动态性变化。,急性心肌梗死鉴别诊断,2.急性心包炎:急性心包炎有较剧烈的心前区疼痛,与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重早期有心包摩擦音，心包腔出现渗液时疼痛和心包摩擦音消失。心电图无动态改变，无异常波出现，可有段的弓背向下的抬高，波倒置。,急性心肌梗死鉴别诊断,急性
10、肺栓塞：可有胸痛、胸闷、咳血、呼吸困难和休克。有右心衰的表现，心电图示：导S波加深，导Q波加深、T波倒置。D2聚体正常可排除急性肺栓塞，D2聚体升高不能确诊急性肺栓塞。 4. 急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。结合病史、体格检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。,急性心肌梗死鉴别诊断,5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫。和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别，二维超声心动图、X线或磁共振显像有助于诊断。,治疗,ST段抬高的心肌梗死的治疗 不稳定性心绞痛和非ST段抬高
11、的心肌梗死的治疗,ST段抬高的心肌梗死的治疗,帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院， 以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者 就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所 需时间。 通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊迟所耽误的时间。,急诊早期处理策略,类（证据水平：B）病人接触医疗系统开始溶栓时间：应少于30分钟。病人接触医疗系统开始球囊扩张：应少于90分钟。a. 适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓30min内； b. 将患者转至不能实施PCI医院30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院90min内PCI ；,早期再灌注治疗,类（证据水平：A） 对所有
12、STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。,再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性 出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步：选择溶栓治疗或介入治疗假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。,以下情况优先选择 溶栓治疗 A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面） B 不能选择介入治疗1 导管室被占用或不能用；2 进入血管困难；3 缺乏熟练进行PCI的导管室条
13、件 C 不能及时行介入治疗1 转运延迟；2（就诊介入治疗）比（就诊开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上；3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择 介入治疗 A 有外科支持的熟练PCI技术及条件1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟；2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时 B 高危STEMI患者1 心源性休克2 Killip3级以上 C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3小时 E 诊断STEMI有疑问,药物再灌注治疗,溶栓适应证： 类 1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联S
14、T段抬高超过0.1mV。（证据水平：A） 2、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。（证据水平：A） a类 1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死者。（证据水平：C） 2、没有禁忌症，STEMI病人症状出现12小时至24小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：B） 类 1、发病大于24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；（证据水平：C） 2、12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：A）,溶栓禁忌证,a
15、 绝对禁忌证 1 既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形） 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 4 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经除外） 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤b 相对禁忌证 1 慢性严重的控制不良的高血压病史 2 存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）* 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周） 5 近期（2-4周）内脏出血 6 不能压迫的血管穿刺 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 8 妊娠 9 活动性消化性溃疡 10 目前在使抗凝剂：INR越高，出血危险越高用抗凝剂：INR越高，出血危险越高 *可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,
