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1、急性心力衰竭的急救与护理,楚雄州人民医院急诊科,急性心力衰竭,指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关,端坐呼吸,肝颈静脉怒张,肝肿大,呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭症状、体征,右心衰竭症状、体征,消化道症状：厌食、恶心、呕吐 呼吸困难 水肿 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 心脏体征：
2、右心室扩大,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,全心衰竭症状、体征,常见诱因,感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩； 血容量增加：如输液过快过多； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,病因及发病机制,急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。 二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充
3、分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓,病因及发病机制,输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。 由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克,美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：、级 级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。 级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日
4、常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。 级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。 级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰 。,急性左心衰严重程度分级,急性心肌梗死的Killip分级,急性左心衰患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。,急性左心衰治疗目标,有效目标,近期目标,远期目标,最终目标,呼吸困难 缓解、体 重下降、 尿量增多 血氧饱和 度 增高等,改善症状 稳定血流 动力学状 况等,限制心肌进行性损害 改善左室重塑,改善生活 质量，降 低死亡率,急性
5、左心衰竭的处理流程,初始治疗,一般处理：体位，四肢轮流绑扎、吸氧 药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷C、支气管解痉剂,根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、选择血管活性药物等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,进一步治疗,治疗原则,1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量 3 减少循环血量 4 减少肺泡内液体渗入 5 保证气体交换目的在于改善心功能，减轻肺淤血,治疗措施,体位 吸氧 镇静 利尿 强心药 血管扩张剂 其他,体位,协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者
6、除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。,吸氧,积极纠正缺氧是治疗的首要环节,吸氧,鼻导管给氧：可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（56L/分），并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般812小时后应换另一侧。 面罩吸氧：普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。,加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP)。 除泡剂的应用 ，高流量吸氧时可用乙醇（20%-30%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺
7、通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。,吸氧,镇静,首选吗啡510mg皮下注射5mg静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50100mg肌肉注射。,利尿,宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。,强心剂 洋地黄类制剂（a类，C级）,适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其是房颤伴快速心室率者。应用快
8、速制剂，去乙酰毛花苷丙0.4mg/次，静注，必要时可重复，24h一般不超过1.2mg。AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。,其 他,氨茶碱（a类，C级） 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用 多巴胺、多巴酚丁胺（a类，C级）通过作用于受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有受体作用，可增加心肌耗氧量 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）米力农（amrinone）无循证医学证据,钙增敏剂 （a类，B级）,左西孟旦（Levosimendan) 通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作
9、用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改善顿抑的心肌功能。适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而没有严重低血压患者。心功能的改善呈剂量依赖，1224ug/kgiv，时间10分钟，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持续静滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。,rhBNP“心衰之子”,BNP在心室压力或容积增加时分泌增多 是对心室内容量和/或压力负荷进行代偿性保护的保护性激素 在心衰时起到抗心衰作用 起到类似“心衰抗体”作用 心衰时“白细胞”的作用 心衰时存在BNP分泌相对或绝对不足,rhBNP （a类，B级）,内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同 降低冠脉阻力，改善心肌灌注水平 扩
10、张体肺循环动静脉，迅速降低肺循环阻力，降低PCWP 利尿作用 提高心肌缺血耐受性 抑制神经内分泌激活，降低心肌易损状态和阻止心室重塑,血管扩张剂,通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。,血管扩张剂,急性左心衰竭血管活性药物选择,急性左心衰竭血管活性药物选择,非药物治疗,机械辅助循环（a类，B级） 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵 CRRT （a类，B级）顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷,机械通气治疗
11、,无创正压通气（NIPPV）可明显降低死亡率与插管率对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果可选用间歇正压通气（IPPV）、持续正压通气 （CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、 呼气末正压呼吸（PEEP）等模式,机械通气治疗,无创通气适应症严重呼吸困难SaO290% 有创通气适应症适用于AHF所致的呼吸机疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者及气道分泌物多无力咳出者。,其它,止血带结扎四肢近端，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。 静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300500ml.有低血压或休
12、克者忌用。 激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。,急性心力衰竭合并心律失常,频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)后静脉滴注1mgmin x6 h，继以0.5 mgmin18 h(I类、c级)。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。,急性心力衰竭合并心律失常,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特
13、殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。,心力衰竭预后,注意事项,给足氧气，否则肺水肿难以纠正 利尿剂应用12hr必须排尿5001000ml才视为有效，否则病情易反复 及时行血气分析，若吸纯氧时仍为型呼衰，应给与机械通气 急性左心衰控制后，应及时调整方案，巩固疗效预防复发,急性心力衰竭的护理,病情观察,严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分钟,一般护
14、理,保证病人充分休息 休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食 心力衰竭应高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物 保持大便通畅,一般护理,心理护理,病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感,用药护理,用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质
15、变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化,健康教育,饮食指导讲解合理饮食对心力衰竭康复起到协助作用，食物以清淡，高热量，高蛋白，多维生素，易消化为宜。避免产气的食物，注意少量多餐，忌进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭；冠状动脉心脏病，高血压心脏病和肥胖者宜用低脂和低胆固醇饮食;严禁烟酒和刺激性食物，控制盐的摄入。预防便秘，多吃水果，保持大便的通畅。便秘时，不可过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱发严重的心律失常。,休息活动指导对心衰患者提倡适当规律运动，最好以步行为主。心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，稍下床活动和自理生活，适当进行户外散步，防止跌倒和损伤。减少长期卧床引起的下肢栓塞，肺部感染和体力精力日益衰退，有助于心身健康。心功能 级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。要经常注意心率和心律的变化。,健康教育,一坐二氧三镇静 四强五扩六上带 七利八解九激素 实在不行再放血,抢救配合与护理,谢谢大家,
