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1、护理不良事件案例分析 及对策,美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。,护 理 不 良 事 件,美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%,欧盟委员会指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查
2、委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10%,我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6 非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率 3.8%2.气管插管拔脱率 322.5%,护 理 不 良 事 件 分 类,1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医
3、疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件,我院2011年-2015年护理不良事件分类,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）,我院2011年-2015年护理不良事件分级,护理不良事件按照
4、原因分类,沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备,对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。,国外护理不良事件报告系统现状：,美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生
5、的问题，也可以报告所见他人发生的问题，采取匿名形式对报告人严格保密。报告人不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。 美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表”。,1、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不认为液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不认为意外坠床属于不良事件。错误操作没有导致病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒） 2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的护士对差错处理方
6、式感到恐惧，害怕受到严厉处分。发生差错后担心被惩处是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。 3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。,阻碍上报护理不良事件的因素,1、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：分为不可避免不良事件、创造条件可以避免、可以避免。 2、畅通自愿报告途径。（系统畅通、隐秘） 3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要通过各种方式收集护理风险事件，围绕重点科室、重点人群、重点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事
7、件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在安全问题。 自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按照管理规定给予处理。,促进不良事件上报的管理,1、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：分为不可避免不良事件、创造条件可以避免、可以避免。 2、畅通自愿报告途径。（系统畅通、隐秘） 3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要通过各种方式收集护理风险事件，围绕重点科室、重点人群、重点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在
8、安全问题。 自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无惩罚”，应按照管理规定给予处理。,促进不良事件上报的管理,第三章 患者安全 九、妥善处理医疗安全不良事件,1、根本原因分析法（RCA）：是一种追溯性医疗不良事件分析方法，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨上。 2、失效模式效应分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免同类事件的发生，或者前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介绍护理不良事件分析法,问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。
9、 措施：如何可预防再次发生类似事件? 例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,根 本 原 因 分 析 法,1、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。 2、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。
10、此工具可以识别时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出现。 3、五问法：通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于5次。 5W1H:（whatwherewhenwhohowwhy）做什么？何地？何时？何人？如何做？为什么？,护理不良事件常用分析工具,美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善患者安全的愿望，倡导通过分享医疗差错和不良事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全。,研究显示：,环境因素,护士因素,跌
11、倒,导管滑脱鱼骨分析图,拒绝置管,1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。,跌倒,1. 学生配合治疗丢失器械1例 2. 未查对丢失器械5例 3. 未建立登记本丢失器械3例,器械丢失,1. 学生配合治疗丢失器械1例 2. 未查对丢
12、失器械5例 3. 未建立登记本丢失器械3例,护理纠纷,1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。 3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药
13、当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。,用药,4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。 5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。 6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）,用药,1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现
14、泵进方式有误，只好重新置管造影。 2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?,治疗,失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。,输血,1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。 2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和
15、输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。 3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。 4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。,护理,5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。 6. 某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即给患
16、者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家属未提出异议。,护理,7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内二科会诊，建议行上腹增强CT及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。,
