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1、曙光医院宝山分院 中医教研室许勇 副主任医师 2016-12-19,痰饮,泰国中医班中医内科学课件,目录,痰饮概述 病因病机 诊断与鉴别 辩证要点 治则治法 分型论治,预后与调护 小结 复习思考题 医案讨论,学习目的与要求,本篇学习重点是：痰饮概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。 要求：1掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,一.概述,（一）概念 饮证是指三焦气化失常，体内水液运化输布失常，停留于某些部位的一类病症。 根据水饮停积的部位可分
2、为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 因饮邪留而不去，伏而不出，又称为留饮、伏饮。此外，尚有“淡饮”“流饮”之称。,内经有“饮”、“饮积”之说 素问经脉别论曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 经文论述了正常的水液代谢。认为脾肾功能失调，湿邪淫溢而发停饮，为后世对痰饮的认识奠定了理论基础。,概述源流,伤寒杂病论汉张仲景金匮要略始载“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。 广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。 狭义痰饮，则是指饮停胃肠之证。记载了大小青龙汤、五苓散、泽泻汤、芩桂术甘汤、肾气丸等方剂，并提出“温药和之”
3、的治疗原则，至今仍为临床遵循。,概述源流,唐朝孙思邈千金要方痰饮有“五饮”之说： “夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”,概述源流,宋朝严用和提出“气滞”可以生痰饮。 济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了指出气道闭塞，水饮停膈而成痰饮。,概述源流,明代杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。 清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。,概述源流,西医学中的渗出性胸膜炎、心包积液、腹腔积液、心源性水肿、肾源性水
4、肿、慢性阻塞性肺疾病伴心力衰竭等疾病，出现本病临床特征者，可参照本篇辨证施治,概述痰饮范畴,（一）病因,感受寒湿 饮停肺脾,饮食不节 脾胃受损,久病劳欲 脾肾阳虚,肺不布津 脾失健运 肾失蒸化,水液停聚不化,二.病因病机,病因：感受寒湿，饮停肺脾 寒主收引，湿性重着粘滞，寒湿之邪最易伤人阳气，冒雨涉水，气候寒冷或久居湿地，导致寒湿之邪内侵，阳气受损，水津停布而为饮。 素问至真要大论篇云：“太阴之胜独胜湿气内郁，饮发于中”。,病因病机,病因：饮食不节，脾胃受损 脾主运化，胃主受纳，若恣食生冷或暴饮过量冷水，脾胃功能受损，脾胃运化功能失职，水湿聚而为饮。 金匮要略痰饮咳嗽病云：“夫病人饮水多，必暴
5、喘满，凡食少饮多，水停心下。” 儒门事亲饮当去水温补转剧论，谓“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。,病因病机,病因：久病劳欲，脾肾阳虚 思虑劳倦太过伤脾，房劳不节，久病体弱损伤肾阳，脾肾阳虚，水液失于运输，停留于体内而成饮。 医学入门痰云：“阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上。” 儒门事亲饮当去水温补转剧论谓：“人因劳役而来，乘困饮水，脾胃力衰”，导致水停为饮。,病因病机,病机：三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。 三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。,病因病机,（二）病机,病机：肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。 三脏之中，脾运失司，首
6、当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。,病因病机,本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。 饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。,病因病机,三.诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。 2.悬饮：胸胁饱满 咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下.,诊断与鉴别诊断,（一）诊断,3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,（二）鉴别
7、诊断,诊断与鉴别诊断,1.悬饮与胸痹,2.溢饮与水肿风水证,诊断与鉴别诊断,四.辩证要点,（一）辨标本主次本证以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。临证以辨标本虚实确立攻补原则。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。 （二）辨兼夹转化 饮为阴邪，寒证居多，亦有饮邪郁久化热者；初起多兼夹表邪；亦有饮积不化，气机升降受阻而兼夹气滞者。,（三）辨证结合辅助检查 悬饮、支饮：血常规、血沉、胸部X光片及胸水B超，必要时胸穿检查对渗出液、漏出液进行鉴别； 痰饮：胃肠钡透、胃镜、腹部B超及幽门螺杆菌检查； 溢饮：查尿常规、肾功及肾脏B超；若有胸水伴呼吸困难，颈静脉怒
8、张，肢肿应查心脏彩超、心电、有助于对心力衰竭的诊断。,辩证要点,饮为阴邪，治疗以温阳化饮为基本治疗原则。 （一） 病痰饮者温药和之 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”,五.治则治法,治疗原则,（二）急则治其标，攻逐利水 饮为阴邪当以温药为治疗饮证的准则，但当饮已成形，饮邪偏盛，其证属实，在表发汗，在里攻逐、分利，当立即逐去饮邪，不致邪恋伤正而成虚实夹杂难治之症，待饮邪被逐去后再审证求因，以治其本。”,治则治法,（三）缓则治其本，培土治水 饮邪已去，本病主要病变为脾虚不运，积液为饮，因此健脾为治本之法。凡病饮邪已去或伏而未尽，正气已虚，疾病进入缓冲期或恢复期，此阶段应
9、以扶正为主，防止饮邪引起疾病复发，正所谓“正气存内，邪不可干”,治则治法,治则治法,治法,遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如： 水饮壅盛者，应祛饮以治标； 阳微气衰者，宜温阳以治本； 在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水； 正虚者补之；邪实者攻之； 如属邪实正虚，则当消补兼施； 饮热相杂者，又当温清并用。,(一) 痰饮 1脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水， 兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦， 舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。,六.分型论治,1.脾阳虚弱证 证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不
10、升。 治法：温脾化饮。 代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。,分型论治痰饮,1.脾阳虚弱证 方 解： 前方苓桂术甘汤温脾阳、利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短，药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓健脾渗湿； 后方小半夏加茯苓汤和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。方取半夏、生姜，和胃降逆，茯苓健脾利水。,分型论治痰饮,1.脾阳虚弱证 常用药物：桂枝、生姜、茯苓、白术、陈皮、半夏。 临床加减： 若眩晕、小便不利，加猪苓、泽泻以渗湿升清； 若饮困脾阳，脘部冷痛，泛酸，吐涎沫，酌情配干姜、吴萸、川椒、肉桂等温中和胃； 若胸满、心下痞，加瓜蒌、薤白宽胸化痰理气。 若心下坚满疼痛，加枳实行气开结。
11、,分型论治痰饮,2饮留胃肠证 主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满， 兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥， 舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。,分型论治痰饮,2饮留胃肠证 证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。 治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。,分型论治痰饮,2.饮留肠胃证 方 解： 前方甘遂半夏汤攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。方用甘遂、半夏开结降逆，逐饮，以甘遂、甘草相反之性来增强逐饮之力；佐白芍、白蜂蜜甘酸缓中，以防伤正。 后方己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后分消，泻热逐饮，用于水饮在肠，饮热互结之症。药用大黄、葶苈，攻坚决壅，逐水从大便而
12、出；防己、椒目利尿使饮邪从小便而出，而致饮热从前后分消。,分型论治痰饮,2.饮留肠胃证 常用药：甘遂、半夏、大黄、葶苈子、防己、椒目.临床加减： 若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮； 心下痛，加木香理气止痛； 下利腹满而反复发作者，正气已伤，加干姜、黄芪、白术温脾益气。,分型论治痰饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺 主 症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。 兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。 舌 象：舌苔薄白或薄黄； 脉 象：脉弦数。,分型论治悬饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺 证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。 治 法：和解少
13、阳，宣利枢机。 方 药：柴枳半夏汤。,分型论治悬饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺 方 解： 柴枳半夏汤和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。 柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。,分型论治悬饮,1邪犯胸肺 常用药：柴胡、黄芩、半夏、瓜蒌皮、枳壳、桔梗、旋覆花 临床加减： （1）胁肋疼痛较甚加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛； （2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。,分型论治悬饮,1邪犯胸肺 临床加减： （3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。 （4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加
14、白芥子、桑白皮。,分型论治悬饮,2饮停胸胁 主 症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。 兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。 舌 脉：舌质淡，苔白或滑腻； 脉 象：脉沉弦或弦滑。,分型论治悬饮,2饮停胸胁 证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。 治 法：攻逐水饮。 方 药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。,分型论治悬饮,2饮停胸胁 方 解： 十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停、正盛邪实之证。若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤。 前方十枣汤中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，每日予13克，以大枣煎汤送服，根据药后吐泻次
15、数，酌情增减用量。 后方葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。,分型论治悬饮,2饮停胸胁 常用药物：甘遂、大戟、芫花、牵牛子、葶苈子、车前子、瓜蒌子、椒目、泽泻、茯苓等。 临床加减： （1）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。,分型论治悬饮,2饮停胸胁 临床加减： （2）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮； （3）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、白术、茯苓等健脾通阳化饮。 （4）若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。,分型论治悬饮,三方比较葶苈子、大枣十枣汤 甘遂、大戟、芫花、大枣 控涎丹 甘遂、大戟、白芥子使用注意：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。,泻肺降气化痰,葶苈大枣泻肺汤,攻逐水饮,分型论治悬饮,3络气不和 主 症：胸胁疼痛。 兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。 舌 脉：舌质淡暗红，苔薄白； 脉 象：脉弦。,
