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1、第十章 分娩期并发症妇女的护理,第一节 胎膜早破,胎膜早破,病例 某初孕妇，孕36周，2日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。 问题 1可能的诊断是什？ 2.确诊需做哪些检查? 3.如何治疗?,胎膜早破,是指在临产前胎膜自然破裂。妊娠满37周后的胎膜早破称足月胎膜早破。发生率为10。 妊娠不满37周的胎膜早破称足月前胎膜早破，发生率为2.03.5。 胎膜早破可导致早产、孕产妇宫内感染及产褥感染。 胎膜早破的结局与破膜时的孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。,病 因,1、机械性刺激 创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引起胎膜炎。 2、羊膜腔内压力升高 常见于
2、多胎妊娠、羊水过多等。 3、宫颈内口松弛 易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。 4、下生殖道感染 可由细菌、病毒或弓形体引起。 5、胎膜发育不良 可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。,临床表现,感觉有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。 无腹痛或其他产兆 行肛诊上推胎儿先露部可见流液量增多 当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时明显破膜后，阴道内微生物容易发生上行感染，感染程度与破膜发生的时间有关。,诊 断,典型的临床表现与检查 1阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。 2 阴道液酸碱度检查 正常阴道液呈酸性，pH值为4.55.5；羊水的pH值为7.07.5；尿液的pH值为5.56.5。用pH
3、试纸检查，若流出液pH值7.0时，视为阳性，胎膜早破的可能性极大。 3阴道液涂片检查 可见羊齿植物叶状结晶为羊水。 4羊膜镜检查 可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。 5 胎儿纤维结合蛋白测定 6 合并感染的检查,对母儿的影响,对母体的影响：易引起上行感染，感染程度与破膜时间有关，若超过24小时，则增加5-10倍；突然破膜，易引起胎盘早剥；羊膜腔感染易导致产后出血；有时合并胎位异常与头盆不称 对胎儿的影响：诱发早产，易发生呼吸窘迫综合症；生后易发生新生儿吸入性肺炎；脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者导致败血症甚至死亡。,处 理,1、住院待产孕妇胎先露部未衔接者应绝对卧
4、床，采取左侧卧位，严密注意胎心音变化。 2、保持外阴清洁，每日用1苯扎溴铵(新洁尔灭)棉球擦洗会阴部两次。 3、严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。 4、一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。 5、监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂，应在数分钟内结束分娩。 6、促胎肺成熟，肌肉注射地塞米松5mg，6小时一次，共8次。 7、若孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12小时18小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。,护理措施,（一）一般护理预防胎膜早破，使孕妇重视妊娠期卫生保健；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹 部受碰撞；宫颈内
5、口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右行宫颈环扎术。 讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理。住院待产妇绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部防止脐带脱垂、缺氧或宫内窘迫。 避免不必要的肛诊或阴道检查。 密切观察产妇体温、心率、子宫收缩情况，发现问题及时报告医生。（二）积极预防感染 嘱孕妇保持外阴清洁，每日1苯扎溴铵（新洁尔灭）棉球擦洗会阴部两次； 胎膜破裂后12h给抗生素预防感染。（三）严密观察胎儿情况 密切观察胎心率的变化，观察羊水性状、颜色、气味等。 35孕周的胎膜早破者，地塞米松10静脉滴注，每日一次共两次。 破膜24h仍未临产且无头盆不称者应引产。 胎肺成熟或发现明显的临
6、床感染征象者，抗感染的同时应立即终止妊娠。 四）健康教育,胎膜早破,病例 某初孕妇，孕36周，2日来阴道持续流液，阴道检查触不到前羊水囊，液体不断从宫口流出。 问题 1可能的诊断是什？ 2.确诊需做哪些检查? 3.如何治疗?,1.可能的诊断是什？胎膜早破 2.确诊需做哪些检查? 1阴道窥阴器检查，可见羊水自宫颈口流出。2 阴道液酸碱度检查 流出液pH值6.5时，提示胎膜早破。3阴道液涂片检查 可见羊齿植物叶状结晶为羊水。4羊膜镜检查 可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断。5 胎儿纤维结合蛋白测定3.如何治疗?1期待治疗抗生素抑制宫缩促进胎肺成熟2终止妊娠,第二节 产后出血,【定义】,胎儿娩
7、出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位. 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血 占分娩总数的 2%3% 希恩综合征(Sheehan syndrome)短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退，会出现衰弱乏力，无乳汁分泌，继发闭经，继发不孕，性欲减退等,病例,某初产妇，因第二产程延长，胎吸助娩，胎儿体重4000g，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道出血，量较多。查体：BP70/30mmHg,P110次/分钟，面色苍白，出冷汗。子宫体柔软，轮廓不清。问题 1.产妇出血的可能
8、原因是什么？ 2应立即采取何 处理措施？,子宫收缩乏力（tone）70%,胎盘因素（tissue）10%,软产道裂伤（trauma）20%,凝血功能障碍 （thrombin）1%,产后出血,病 因,子宫收缩乏力最常见(70% )：使子宫不能正常收缩和缩复，从而不能关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良
9、或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,胎盘因素 （10%） 1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留,胎盘因素,胎盘滞留。膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；使用宫缩剂不当，使剥离后的胎盘嵌顿于宫腔内；由于第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响胎盘正常剥离导致的胎盘剥离不全，剥离血窦开放致出血。 胎盘粘连或植入。完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。 胎盘部分残留。当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。,软产道
10、裂伤,1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩,凝血功能障碍（1%）,任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产妇合并有血液系统疾病，如 原发性血小板减少、 再生障碍性贫血，因凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。 产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫等可引起弥散性血管内凝血（DIC），因凝血功能障碍引起出血。,临床表现,1、症状 产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼
11、吸急促，甚至烦燥不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。 2、体征 血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。,诊断检查,1.失血量的测定和估计 （1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 （2）容积法 （3）面积法：血湿面积按10cm10cm
12、10ml （4）根据失血性休克程度估计出血量,休克指数脉率/收缩压,1.SI0.5，为正常 2.SI1，失血量10%30%（5001500ml） 3.SI1.5，失血量30%50%（15002500ml） 4.SI2，失血量50%75%（24003500ml）,失血量的测定和估计,(5)血色素：每下降1g约失血500ml (6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml） (7)血球压积：下降3%约失血500ml,产后出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原
13、因,子宫收缩乏力性出血,子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块,胎盘因素,间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,产道损伤,胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关,凝血功能障碍,出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克,辅助检查,1.血常规：Hb，HCT ，甚至BPC 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况,阴道、会阴裂伤分度,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴
14、体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,并发症,1.休克 2.贫血 3.感染 4.多脏器损伤 5.DIC 6.远期并发症：席汉氏综合症,治疗原则,积极抗休克的同时努力查找出血原因，迅速止血；预防感染；纠正贫血,1.子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：(1)按摩子宫(2)应用宫缩剂(3)宫腔填塞(4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞（5）子宫切除,按摩子宫,第一种
15、方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法； 第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；第三种方法是：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。,腹部阴道双手按摩子宫法,双手按摩子宫法,按摩子宫,双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法,双手压迫和按摩子宫,宫缩剂,缩宫素 麦角
16、新碱 前列腺素类药物,宫缩乏力的产后出血一线治疗药物,ACOG公报2006,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫切除术,2.胎盘因素,等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation: 注意附着面,Accreta: 胎盘粘连,Increta: 胎盘侵入到肌层,Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜,考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入的处理,3.软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫 颈 裂 伤 缝 合,外阴血肿,4.凝血功能障碍的处理,1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。 2.若并发DIC按DIC处理,
