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1、胸科麻醉的术前访视流程第二部分第二部分心血管系心血管系统的的术前前评估估 1. 高血高血压病人病人术前前评估估 瑞雪瑞雪咙翔翔 心血管系统术前评估1.高血压病人术前评估(最常见)2.心率失常病人术前评估（较常见）2.1窦性心动过缓2.2窦性心动过速2.3ST段改变/心肌缺血2.4完全右束支传道阻滞2.5室性早搏2.6房性早搏2.7完全左束支传导阻滞2.8房室传导阻滞3.心脏病病人术前评估3.1心绞痛3.2心肌梗死3.3先天性心脏病1.高血压病人术前访视内容高血压诊断标准及分级高血压危险因素及并发症高血压心血管分层水平高血压程度对麻醉的影响择期手术降压目标高血压病人术前用药高血压患者的综合评价高
2、血高血压的程度的程度靶器官靶器官受累情况受累情况拟行手行手术的的危危险程度程度病程与病程与进展情况展情况手手术与麻醉耐受性与麻醉耐受性临床高血压与围术期高血压区别1.1高血高血压诊断及分断及分级1.2高血压危险因素和并发症 危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并发症并发症年龄：男性年龄：男性5555岁，岁，女性女性6565岁岁 左心室肥厚左心室肥厚 脑血管疾病脑血管疾病 吸烟吸烟蛋白尿和蛋白尿和( (或或) )血肌酐水平血肌酐水平轻度升高轻度升高(106(106- -177mol/L177mol/L）心脏疾病心脏疾病 总总胆胆固固醇醇5.72mmol/L 5.72mmol/L 动脉粥样硬化斑块
3、动脉粥样硬化斑块 肾肾脏脏疾疾病病，糖糖尿尿病病肾病肾病 糖尿病糖尿病视网膜普遍或灶性动脉狭视网膜普遍或灶性动脉狭窄窄血管疾病血管疾病 早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史( (发发病病年年龄龄男男5555岁，女岁，女6565岁岁) ) 视网膜病变视网膜病变 1.3 高血高血压心血管心血管风险水平分水平分层1.4高血压病人的术前危险估计手术部位和种类及估计手术时间手术部位和种类及估计手术时间重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制疗或控制鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态引起的暂时状态麻醉者的技术水
4、平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件权衡立即手术的危险性与延期手术的危险权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性性1.5高血压程度对麻醉影响 1 1、2 2级高血高血压（BPBP180/110mmHg180/110mmHg），麻醉危），麻醉危险性与性与一般患者相仿，手一般患者相仿，手术并不增加并不增加围手手术期心血管并期心血管并发症症发生的生的风险。3 3级高血高血压（BP180/110mmHgBP180/110mmHg）时，围手手术期期发生心肌生心肌缺血、心力衰竭及缺血、心力衰竭及脑血管意外的危血管意外的危险性明性明显增加。增加。当前推当前推迟手手术只有两点理由只有两点理由: :
5、推推迟手手术可以改善高血可以改善高血压患者的靶器官患者的靶器官损害；害；高血高血压患者疑有靶器官患者疑有靶器官损害需害需进一步一步评估治估治疗。 围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）1.6择期手术降压的目标除除紧急手急手术外，外，择期手期手术一般一般应在血在血压得到控制之得到控制之后后进行，并行，并调整受整受损器官功能的器官功能的稳定。定。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）f普通高血普通高血压患者患者 140/90140/90mmHgmmHgf6565岁的的患者患者 150/90150/90mmHgmmHg为宜宜f伴有冠心病、糖尿病和慢性伴
6、有冠心病、糖尿病和慢性肾病病130/80130/80mmHgmmHg 权衡是否需要延迟手术美国的指南美国的指南中指出，中指出，轻-中度高血中度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）可）可以以进行手行手术，因，因为它不增加它不增加围手手术期心血管并期心血管并发症症发生的生的危危险，但建但建议重度高血重度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）应延延迟择期手期手术 。由于由于严重高血重高血压患者的研究数量少，尚无大患者的研究数量少，尚无大样本的随机本的随机对照照试验研究，所以目前尚无明确推研究，所以目前尚无明确推迟手手术的高血的高血压阈值。围手手术期高血期高血压患者管
7、理患者管理专家共家共识（2014）入手术室后血压过高处理流程1.7常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药目前主张术前2-3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。术前一般宜停用利尿药48小时保持血清钾3.5-5.5mmol/L围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）受体阻滞剂受体阻滞剂（美托洛美托洛尔尔和阿替洛和阿替洛尔尔等）等）术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量。围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）钙钙通道通道阻滞
8、剂（硝苯地平等）阻滞剂（硝苯地平等） 不不主张术前停药，可持续用到术晨。主张术前停药，可持续用到术晨。受体阻滞剂受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术和心血管并发症的发生率及病死率； 适用于术前血压控制。无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。钙通道阻剂钙通道阻剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松和镇痛药的作用。 ACEI ACEI / /ARBARB血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂/ /血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI类作用缓和，手术前不必停药。 ARB类药物-目前推
9、荐手术当天停用。对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前24-48小时停止服用ACEI类药物。建议术前（1天）停用ARB,换用其他类型药物有效控制血压。 围手手术期高血期高血压患者管理患者管理专家共家共识（2014）利血平利血平对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。围手术期高血压患者管理专家共识（2014）1.8 高血压病人麻醉方法的选择高血压病人麻醉方法的选择 全身麻醉适用于各类手术，具有很高的安全性全身麻醉适用于各类手术，具有很高的安全性。 对对于于胸胸腹腹部部大大手手术术而而言言，全全身身麻麻醉醉复复合合硬硬膜膜外外阻阻滞更有利于
10、应激滞更有利于应激反应反应的阻断的阻断，并，并控制控制血压血压。 肢体手术则可选择肢体手术则可选择区域区域阻滞麻醉阻滞麻醉。 高血压和全身麻醉高血压和椎管内麻醉病例：小结询问病史-有高血压病史-询问患高血压时间，是否规律治疗，用药情况，有无并发症-再次测量血压-根据血压及检查结果综合评估患者血压情况及有无并发症，确定能否手术。可以手术患者确定高血压心血管分级-制定麻醉方案及术中可能发生情况处理方案-术前告诉病人如何服用高血压药物-入室后必须先测血压。询问病史-无高血压病史-测量三次都是高血压-确定高血压-根据其他检查，综合评估能否手术。综合评估后不能手术患者-请心内科会诊-延迟手术。以上流程，针对择期手术病人，不包括急诊手术病人。谢谢！
