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1、住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,外科病人营养支持的护理,潘亮,教学目的,掌握肠内营养和肠外营养的临床应用、护理措施。 熟悉营养状况的判定标准与方法。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。,（一）手术、创伤后营养素的代谢特点,体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能
2、，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。负氮平衡，高血糖，脂肪大量分解产生酮体。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。,（一）手术、创伤后营养素的代谢特点,内分泌代谢及代谢变化,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,饥 饿,（一）手术、创伤后营养素的代谢特点,机体组成的改变,：,水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质消
3、耗,组织、器官重量减轻，功能下降,肾浓缩能力消失， 肝蛋白丢失， 胃肠排空运动延迟， 消化酶分泌减少， 肠上皮细胞萎缩， 肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。,死亡,（二）营养评价指标,病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。 1病史 2人体测量指标 （1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。正常体重：男性：身高-105女性：身高-105-2.5体重下降10%有意义 （2）体质指数：体重（）/身高（）正常值：18.523，小于18.5为消瘦，大于23为超重。,（二）营养评价指标,（3）三头肌皮褶厚度：男性：11.313.7mm女性：14.918.1m
4、m肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况（4）上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm) 肱三头肌皮褶厚度(cm) 0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况,3实验室检测指标,（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）整体蛋白更新率 （5）免疫指标,（三）营养不良的类型和临床表现,营养不良分类 (Types of Malnutrition),1能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,3、混合
5、型营养不良,蛋白质能量缺乏(PEM) 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,外科营养支持的适应症,近期体重减轻超过正常体重的10%，血浆清蛋白低于30g/L。 有摄入不足的病史，连续7天处于半饥饿状态或不能进食。 通过营养状态评估，证实患者已处于营养不良状态。 患者严重创伤和感染，处于高分解代谢者。 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危患者。,临床营养支持路途的选择,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能
6、恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,第二节 肠内营养,（enteral nutrition，EN）,肠内营养（enteral nutrition，EN）,指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,首选的原因及肠内营养的优点：,1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2肝可发挥解毒作用。 3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5肠内营养无严重并发症。 6方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便
7、宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）,（一）适应证,凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括： 1吞咽和咀嚼困难者 2意识障碍者或昏迷 3消化道疾病稳定期 4高分解代谢状态 5慢性消耗性疾病,（二）禁忌证,1肠梗阻 2活动性消化道出血 3严重肠道感染 4腹泻 5休克 6胃肠道术后早期,（三）肠内营养制剂分类,1肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类A.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化成分全面但残渣较多用于消化功能好者B.要素饮食:无需消化酶，吸收利用好的无渣膳食。C.特殊型肠内营养制剂：根据患者特殊状态在配方中增减的一些营养素。,2肠内营养的给予途径,（1
8、）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,肠内输注装置,鼻肠管,术前置空肠造瘘管,术后置管情况,3输注方式,（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。（3）间歇滴注法：每日46次， 每次400500ml。,鼻空肠喂养,男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿 早期静脉营养 以后过渡到肠内营养（空肠喂养）
9、百普素应用3周后过渡到牛奶.,（四）护理评估,1健康史及相关因素 2身体状况 3心理和社会支持状况,（五）常见护理诊断/问题,1.不适感 2.有误吸的危险 3.有感染的危险 4.胃肠功能紊乱：腹胀、腹泻 5.有粘膜、皮肤受损的可能,（六）护理目标,1病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。 2病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。 4病人未发生与肠内营养支持相关的感染。,（七）护理措施,1、密切观察患者的变化,有无恶心、呕吐、腹胀；了解有无肠道感染，有无发热、腹痛、腹泻等。,2、妥善固定喂养管，取合适体位。,经鼻胃管喂养时，应将喂养管固定于面
10、颊部；做胃或空肠造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁。为防误吸和反流，取半卧位。,3、避免营养液污染、变质：,1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。,4、营养液适宜温度,最适宜温度37左右。,5观察和预防感染性并发症,（1）吸入性肺炎及窒息：最常见的并发症。妥善固定喂养管。取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。半卧位。及时估计胃内残留量：每4小时抽吸1次，残留量大于150ml，应延迟或暂停输住。加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。,5观察和预防感
11、染性并发症,（2）避免粘膜和皮肤的损伤：长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,5观察和预防感染性并发症,3维持病人正常的排便形态： 约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度：由低到高，12%25% （2）控制输注量和速度：开始2040ml/h，以后逐渐增加不超过100120ml/h，如出现恶心呕吐应停止1224h或减慢滴速。 （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。 （5）避免营养液污染、变质。,6其他 ：,定时冲洗喂养管，保持通畅。 1）输
12、注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用2030ml温开水或生理盐水冲洗喂养管； 2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。,（八）健康教育,1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。 2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。 3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。 4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 所有营养
13、均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）,一、适应症,当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN 1营养不良者 2胃肠道不能功能障碍者 3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5肿瘤病人放化疗,二、禁忌证,1严重水电解质、酸碱平衡失调。 2出凝血功能紊乱。 3休克。,三、肠外营养的应用,1肠外营养制剂 （1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸：
14、20种氨基酸,氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：,条件必需氨基酸，有特殊作用。 是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,4）精氨酸,刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。,5）支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,（4）维生素和
15、矿物质,1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素,2肠外营养液的输注途径,（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。,周围静脉穿刺,中心静脉穿刺,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（all in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,优点：,1）以较佳的热氮比和多种
16、营养素同时进入体内，增加节氮效果； 2）简化输液过程，节省护理时间； 3）降低代谢性并发症的发生率； 4）减少污染机会。,全营养混合液,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,（2）单瓶输注,用于无条件以TNA方式者。 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。,4肠外营养的并发症,（1）技术性 1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎,（2）感染性 1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染 （3）代谢性 1）非酮性高渗高血糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血症或脂肪超载综合症 4）胆管系统损伤,四、护理,（一）护理评估：,1健康史及相关因素 2身体状况 3心理社会支持状况,（二）护理诊断：,
