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1、压疮的诊疗及护理规范,一 压疮定义 二 压疮发生的危险因素 （一）患者发生压疮的危险因素 （二）患者发生压疮危险的潜在因素 三 压疮发生的高危人群 四 压疮好发部位 五 压疮分期及临床表现 六 预防压疮及护理规范 （一）评估 （二） 预防措施 （三）压疮护理规范,一 、定义,压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。,二、好发部位,压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆
2、、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。,三、高危患者,高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等） 有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。,四、诊断,（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 （二）
3、炎性浸润期：炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。,四、诊断,（三）溃疡期： 溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。,五、治
4、疗原则,局部治疗为主，辅以全身治疗。 （一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 （二）局部治疗： 局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦 淤血红润期： 去除病因，使压疮不能继续发生 防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物,五、治疗原则,炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生 用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖 未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎 翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 根据情况选择红（
5、紫）外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期： 局部疮面清洁（疮面覆盖保湿敷料，促其愈合），创面喷洒贝复剂，每日换药 坏死溃疡期： 疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验,五、治疗原则,大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织 1、瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤
6、损害。 2、炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 （1）.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。,五、治疗原则,（2）.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 （3）.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。,五、治疗原则,
7、4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。,六、护理规范,（一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患
8、者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 （3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位,六、护理规范,（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部-护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指
9、导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。 5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析 6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录 7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录,六、护理规范,（三）.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白
10、、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。,六、护理规范,（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁
11、、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。,六、护理规范,（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 （6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 （7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。,
