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1、压疮的诊疗及护理规范,一 压疮定义 二 压疮发生的危险因素 (一)患者发生压疮的危险因素 (二)患者发生压疮危险的潜在因素 三 压疮发生的高危人群 四 压疮好发部位 五 压疮分期及临床表现 六 预防压疮及护理规范 (一)评估 (二) 预防措施 (三)压疮护理规范,一 、定义,压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。,二、好发部位,压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。 仰卧位时:好发于枕骨粗隆
2、、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。 侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时: 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。,三、高危患者,高危患者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等) 有预报和防范措施,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。,四、诊断,(一)瘀血红润期:瘀血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。 (二)
3、炎性浸润期:炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。,四、诊断,(三)溃疡期: 溃疡期又称期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。 浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。 坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。,五、治
4、疗原则,局部治疗为主,辅以全身治疗。 (一)全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。 (二)局部治疗: 局部治疗和护理,加强防范措施,促进愈合,减轻患者痛苦 淤血红润期: 去除病因,使压疮不能继续发生 防止局部继续受压,使用气垫床,增加翻身次数 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 增加营养摄入,给与高蛋白、易消化的食物,五、治疗原则,炎性浸润期:保护皮肤,无感染发生 用水胶体(透明贴、压疮贴)敷料覆盖 未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压,以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体,再用无菌敷料包扎 翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 根据情况选择红(
5、紫)外线照射治疗促进上皮组织修复 浅度溃疡期: 局部疮面清洁(疮面覆盖保湿敷料,促其愈合),创面喷洒贝复剂,每日换药 坏死溃疡期: 疮面清洁,无坏死组织,局部引流通畅 感染疮面处理方法正确,1-2天更换敷料1次,局部敷料清洁,每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验,五、治疗原则,大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织 1、瘀血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤
6、损害。 2、炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的关键治疗。 (1).减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,五、治疗原则,(2).创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 (3).创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这时药物和创面作用的结果,是正常反应。,五、治疗原则,
7、4、坏死溃疡期:去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物,防止感染加深创面或感染扩散。,六、护理规范,(一)压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位 (1)床单位清洁干燥平整 (2)高危患
8、者建立床头翻身卡,每2h翻身一次,有记录,记录体位与实际情况相符;翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 (3)患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 (4)根据病情给与患者使用气垫床 (5)平卧需抬高床头时,一般不高于30,半卧位时足底垫枕屈髋30,并在髋窝下垫软枕 (6)长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放臵正确,舒适安全,肢体处于功能位,六、护理规范,(二)压疮监控:实施二级监控,有压疮诊疗常规 1、实施护理部-护士长的二级监控,有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录,并指
9、导和督促预防措施的落实,跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。 5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析 6、护理部每月下科室检查,对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记录 7、难免压疮必须有预报单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记录,六、护理规范,(三).健康教育:患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理,采取有效的预防措施(经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等) 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白
10、、高维生素饮食 (1)营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法。,六、护理规范,(2)保持正确的体位:增加翻身次数,避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间。 (3)避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气,保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁
11、、干燥,及时更换。 (4)规范操作:使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。正确实施按摩;患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处;平卧需抬高床头时,一般不高于30,半卧位时足底垫枕屈髋30,并在髋窝下垫软枕;长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放臵正确,舒适安全,肢体处于功能位;根据病情给与患者使用气垫床。,六、护理规范,(5)遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症。 (6)加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身。 (7)健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。,