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1、脊柱肿瘤 The Treatment of Spinal Tumor,滨湖医院 常娅娅,脊柱肿瘤属于脊柱外科的范畴,是指发生于脊柱的骨骼及其附属组织的原发性或转移性肿瘤及一些瘤样病变。 各类骨肿瘤均可发生于脊柱。 分为原发性和转移性。,脊柱肿瘤发生率,占全身骨肿瘤5% 良性肿瘤与瘤样病变36%：骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨母细胞瘤、骨瘤、神经纤维瘤等等； 原发恶性肿瘤约占36%，以脊索瘤和骨髓瘤最多，其次是骨恶性淋巴瘤、软骨肉瘤和Ewing肉瘤； （骨髓瘤属于原发性肿瘤） 另外转移性肿瘤约占28%，近年来逐年上升，达50%以上。据1996年我国统计数字,良性肿瘤 瘤样病变 原发恶性肿瘤 转移性肿瘤
2、 椎管内肿瘤（特有）,脊柱肿瘤类别,原发性肿瘤易发部位,后部结构：成骨细胞瘤，骨样骨瘤 骶骨：脊索瘤，骨巨细胞瘤 前部结构：其余 血液系统肿瘤，Ewing肉瘤：多有其他部位或系统累及，治疗上必须兼顾. ABC：前后均可,成骨细胞瘤 osteoblastoma,疼痛，并不需要非甾体抗炎药来缓解 可长得很大，一些可有不典型表现 治疗方法：切除肿瘤,良性肿瘤,骨样骨瘤 osteoid osteoma,典型表现是疼痛性脊柱侧弯 非甾体抗炎药可以缓解 手术摘除或破坏瘤巢非常重要,良性肿瘤,骨软骨瘤 osteochondroma,最常见的良性骨肿瘤 脊柱罕见 产生神经症状罕见 治疗：观察，如果有症状则手术
3、切除,良性肿瘤,血管瘤 haemangioma,偶见于脊柱和其他骨骼 侧位片上典型表现 CT扫描（轴位）表现 治疗：观察、即使刮除植骨也会复发、不主张放疗（神经炎和并发症）,良性肿瘤,血管瘤 haemangioma,良性肿瘤,嗜酸性肉芽肿 Eosinophilic Granuloma,鉴别：扁平椎体或颅底凹陷（成骨不全、骨发育不良） 常常影响脊柱（10-20%影响到脊柱，胸椎多见） 有人说10岁以下不用活检 多数自限，支具减轻症状 高度随时间可复原 若进展，刮除或放疗，有全身多处可化疗 鉴别：TB，化脓性骨髓炎，神经母细胞瘤，Ewing，恶性血液病，圆细胞肿瘤,瘤样病变,脊柱肿瘤治疗原则,观察
4、 发展缓慢，脊柱稳定性影响小，无脊髓压迫，症状轻或无。 非手术 放、化疗、选择性动脉栓塞。适于有症状，放、化疗敏感。 手术 适于脊柱不稳、病理骨折、脊髓受压者。围术期+放化疗。,原发性良性肿瘤和瘤样病变,脊索瘤 Chordoma,起源于残余的脊索细胞 脊柱两端发生，但其他部位也可能发生 预后取决于部位和大小 主要治疗手术 放疗不敏感手术无法切除还有用,原发恶性肿瘤,骨巨细胞瘤 Giant Cell Tumor,发生在脊柱比四肢更具有侵袭性 50%复发（组织学分级和复发关联不大） 可导致骶神经受压和骨质破坏 如果有可能，争取en-bloc 放疗增加恶变、转移的风险,原发中性肿瘤,骨髓瘤（浆细胞瘤
5、） myeloma（ Plasmacytoma ）,预后：孤立型优于多发型 5年生存率分别50%和10% 最常见的脊柱原发性恶性肿瘤 CT、ECT有助于诊断 疼痛部位可以放疗 手术指征：直径10cm，神经症状，脊柱不稳，病理骨折，放疗不敏感,原发恶性肿瘤,多发骨髓瘤 Multiple myeloma,原发恶性肿瘤,浆细胞瘤 Plasmacytoma,原发恶性肿瘤,淋巴瘤 Lymphoma,成骨改变，椎体坚硬似象牙 有时也有骨溶解 放疗和/或手术减压 化疗 有时侯导致骨破坏和椎体塌陷,原发恶性肿瘤,骨肉瘤 Osteosarcoma,标准新辅助化疗以减少微转移，合并或不合并放疗 多需要神经减压 如
6、果早期诊断，en-bloc有可能实现 罕见（占脊柱肿瘤的1-2%）,原发恶性肿瘤,软骨肉瘤 chondrosarcoma,少见（占脊柱肿瘤的5%） 原发或继发于原有病变骨软骨瘤或内生软骨瘤 前柱多见 争取en-bloc 放疗可减轻痛苦,原发恶性肿瘤,脊柱肿瘤治疗原则,恶性肿瘤首先是综合治疗。 非手术 放、化疗：放、化疗敏感（骨髓瘤、恶性淋巴瘤和Ewings肉瘤） 辅助和支持疗法：晚期全身转移、肿瘤巨大无法切除者。 手术 放、化疗不敏感者: 应早发现，早手术。可以治愈或延长生存期。 放、化疗敏感者: 术前术后辅以放、化疗，延长生存期。 新辅助化疗概念：,脊柱原发性恶性肿瘤,脊柱肿瘤治疗原则,恶性
7、肿瘤首先是综合治疗。 手术方法根治手术（En Bloc）： 单发、局限、无明显转移的瘤体。稳定手术（Stabilization）： 影响脊柱稳定性（如病理骨折）应在瘤体切除的同时。姑息减压（Decompression）： 压迫脊髓，神经症状，即使不能根治，也能改善生活质量。,脊柱原发性恶性肿瘤,脊柱转移性肿瘤,流行病学：转移/原发=40/1 成骨：前列腺、乳腺、肾、肺（偶尔） 溶骨：肺，消化道 注意：骨髓瘤是最常见的原发肿瘤,转移性性肿瘤,症状,疼痛最常见 神经损伤 可能产生畸形,转移性性肿瘤,诊断,如果多处继发转移，原发灶明确，不用活检 知道原发灶，孤立转移灶，需要活检（可能是另外一个病变）
8、 多处转移，原发灶不清楚，先找原发灶,转移性性肿瘤,活检类型,CT引导（20G号针） 切开活检 经过椎弓根或其他途径（如椎间孔外侧） 后路结构病变切开活检更方便 决定治疗必须活检，万一病损为原发可争取En-bloc,转移性性肿瘤,检查,血液学 寻找原发灶 X线片（脊柱及相关部位） CT，有时侯三维重建 MRI评价神经压迫、肿瘤侵袭程度非常好,转移性性肿瘤,常见肿瘤 对放疗、化疗和激素治疗的反应,放疗敏感：淋巴瘤/骨髓瘤乳腺癌/肺癌（尤其是小细胞型）肾癌/甲状腺癌/胃肠道恶性肿瘤 化疗敏感：血液系统恶性肿瘤/小细胞肺癌/乳腺癌 激素治疗：前列腺/乳腺/生殖系统肿瘤,转移性性肿瘤,放疗方法,外照射
9、：典型剂量4500cGy 靶照射：上下2个椎体 对放疗敏感者，尤其脊柱上不得不做边缘切除或瘤内切除的时候 太高剂量造成放射性脊髓炎 可联合椎体成型术（未来发展趋势）,转移性性肿瘤,手术适应症,神经减压 为稳定脊柱/矫正畸形 无法忍受的疼痛,转移性性肿瘤,手术主要目的,神经组织的姑息减压；通常需要内固定 瘤内切除联合放化疗，尤其是对于放疗敏感者 “治愈”原发灶明确的孤立转移灶（Enneking1期的恶性肿瘤或3期的“良性”生长的恶性肿瘤，如骨巨细胞瘤。）技术要求高（Roy-Camille and Tomita），有时需要做椎节切除。,转移性性肿瘤,手术方法1,En-bloc切除，椎节全切以达“治
10、愈”目的 风险好处权衡：大量失血，手术时间延长 可能需要前后路手术Bologna（意大利工作组）；单纯后路Tomita，线锯法。,转移性性肿瘤,手术方法2,瘤内切除，继之放化疗（如果敏感） 边缘无法切除者，放疗有用 Bologna小组发现En-bloc与这种方法效果预后可能无差别，但需要进一步大样本研究。,转移性性肿瘤,手术方法3,单纯减压缓解神经压迫 仅做椎板切除 通常需要内固定,转移性性肿瘤,脊柱肿瘤治疗原则,首先是综合治疗。 治疗原发灶 但约脊柱转移瘤找不到原发灶脊柱病灶 原发病灶明确，具有根治条件，其他无转移者，积极治疗转移灶。 一期或二期。全身广泛转移，原发灶无法根治，根据具体情况而
11、定。,脊柱转移性肿瘤,常用治疗方法总结,手术治疗：瘤体整块切除、刮除、单纯减压、椎体切除人工椎体置换、植骨融合、骨水泥填塞、坚强内固定等方式。 化学疗法：对化疗敏感，如骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤（网织细胞肉瘤、未分化网织细胞肉瘤）等 。脊髓压迫可用地米化疗（10mg冲击剂量，然后每日16mg的维持剂量，并且持续数周，注意不是用甲强龙）。 放射疗法：适于高度敏感的恶性淋巴瘤、骨髓瘤等。以及中度敏感的血管瘤、骨巨等。 介入治疗：动脉栓塞、插管化疗、骨水泥植入等方法。 其他治疗：内分泌、类固醇、基因治疗、肿瘤免疫、生物等。,病例介绍,椎管内硬膜内肿瘤 椎管内转移性肿瘤 脊柱瘤样病变 脊柱良性肿瘤 脊柱
12、原发性恶性肿瘤 脊柱转移性肿瘤,椎管内硬膜内肿瘤,男性，54岁 双下肢麻木1年半 术前MRI显示颈椎管内占位,椎管内转移性肿瘤,男性，23岁 进行性截瘫3个月 术前MRI显示T3-5椎管内占位,行椎管内肿瘤切除、ISOLA钉钩系统内固定术,术后X线片,脊柱瘤样病变,腰椎噬酸性肉牙肿,脊柱良性肿瘤,女性，60岁 腰椎巨细胞瘤术后2年 腰痛1年 诊断：腰椎巨细胞瘤术后复发,第一次行肿瘤切除内固定术后X光片及MRI,行经前路L1椎体切除+钛网植骨+MOSSMIAMI内固定术后,脊柱原发性恶性肿瘤,女性，37岁 腰痛伴双下肢疼痛、大小便障碍2月 诊断：L4椎体恶性淋巴瘤,术前MRI示腰4椎体破坏硬脊膜
13、受压,行腰后路减压椎弓根螺钉内固定+前路椎体切除、钛网植骨术,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，57岁 腰痛3月 诊断：L2椎体浆细胞瘤,术前X光片及MRI示L2椎体骨质破坏伴压缩骨折,术后病理结果示L2椎体浆细胞瘤（骨髓瘤）,行L2椎体孤立性浆细胞瘤前路切除+Z形钢板内固定+自体骨植骨术,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，51岁 胸椎脊索瘤前路术后月，进行性截瘫1月 诊断：T4脊索瘤术后复发,Posterior approach,术后线,术后月,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，70岁 背痛3月，进行性截瘫1月 诊断：T3淋巴瘤,脊柱转移性肿瘤,男性，46岁 右肾透明细胞癌术后7年，腰背部疼痛2月余 诊断：肾癌胸椎
14、转移,脊柱转移性肿瘤,男性，42岁 胸背部疼痛2月伴双乳头下10cm平面以下感觉异常，进行性下肢瘫痪 诊断：肝癌胸椎转移,脊柱肿瘤患者术前护理要点,1、体位与活动 尽量卧床或绝对卧床，减少病理性骨折。颈椎肿瘤患者戴颈围，减少 颈部活动。轴线翻身；搬运时应采取平板搬运或三人平托法，保持患者身体轴线平直不扭曲。 2、饮食 以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。 3、心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病。对了解自己病情的患者加强肿瘤知识的宣教，树立战胜疾病信心。对不知情的患者根据情况必要时对病情保密。 4、呼吸道护理 劝服戒烟，有肺部疾病尽早治疗。
15、指导作深呼吸及有效咳嗽，预防感冒。 5、疼痛护理 评估疼痛的级别，针对引起疼痛的原因，给予相应处理。如药物控制，分解注意力，放松疗法。遵医嘱给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。 6、安全 患者有感觉异常，肌力下降，行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。 7、肿瘤局部护理 肿瘤局部不能用力按摩、挤压、热敷理疗或自行外敷药。 8、排便护理 截瘫患者排尿障碍予留置导尿，注意预防尿路感染。如有便秘，可使用开塞露肛入。大便失禁，注意保护肛周皮肤。 9、做好术前常规准备。,术前DSA术后护理,注意穿刺肢体动脉搏动及皮肤色泽 由于术后病人需平卧24h，拔管后穿刺点局部沙袋加压包扎12h。穿刺肢
16、体伸直，禁止蜷曲。故术后需严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况，经常询问病人有无下肢疼痛现象。,脊柱肿瘤术后护理,腰大池引流的护理,1、卧床休息，严密监测病人的意识、瞳孔和生命体征的变化以及其他的神经系统体征，有异常及时通知医生。 2、预防感染： 将病人置于单间或监护室内，注意定时通风，减少探视，每天使用空气负离子消毒机消毒两次。 严格无菌操作。 倾倒引流或调整高度前应先夹闭引流；相互连接的部分应用无菌纱布包裹，防止脱出和压疮。 保持置管周围贴膜的干燥，每周更换两次，有特殊情况随时换。观察置管处皮肤情况，如有红肿、渗液等异常情况，及时通知医生予以处理。 3、引流液的观察：量平均每天150320ML；速度24滴每分，每小时约12ml性质澄清透明or浑浊有沉淀；色无色or淡黄色or橙色or红色 4、 拔管前：试闭管12天，期间严密观察意识瞳孔及生命体征拔管后：去枕平卧46h观察背部敷料，注意穿刺处有无渗漏,术后并发症的观察和预防,1、压疮 2、尿路感染和便秘 3、脑脊液漏 4、肺部感染 5、静脉血栓,
