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1、恶性肿瘤患者的营养支持南通市肿瘤医院 袁慧,内 容,肿瘤恶病质形成机制,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝系统,脂肪 血液 肠 组织,行动 生存不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复 2005，6（4）245,肿瘤恶病质形成机制,1,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝系统,脂肪 血液 肠 组织,行动 生存不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复 2005，6（4）245,治疗,心理,营养不良
2、的危害,营养风险的筛查及评定,营养风险筛查的原则,1已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。 2如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。 3有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。 4现阶段推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。,筛查工具,营养风险筛查2002（NRS 2002） 总体主观评分法（PG-SGA） 微型营养评定（MNA） 全面临床评价法（
3、GCA） 传统的临床营养指标,营养的评定,营养风险评分,具有营养风险患者的处理原则,如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。 如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价。,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤病人的营养支持临床路径,患者入院营养评估 （PCSGA）营养良好 轻/中度 重度营养不良（01分） 营养不良 （9分） 抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 治疗营养 1 2周 营养教育或治疗 营养治疗抗肿瘤治疗,营养支持,二十世纪医学重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环,
4、临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展为什么？,为何被称为一大进展？,改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态 对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解 合理的营养支持促进了营养不良病人的康复 有效的营养支持改变了危重病人的预后,何谓营养？,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。,何谓营养支持？,营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施,营养支持对肿
5、瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。,营养支持对肿瘤生长的影响,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。,
6、恶性肿瘤病人的营养支持的目的,在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用.,营养支持,营养支持的分类,补充性营养支持原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持病情重 损耗较大不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持药理性营养起治疗性作用,个体化的需要,疾病不同 体质不同 病程不同 器官功能不同 代谢期不同 目的性不同 输注的途径不同,营养支持的分类,早期肿瘤患者：按各疾病的饮食金标准。
7、 进展期肿瘤患者：及时、合理地进行营养支持。 晚期肿瘤患者：虽不能达到纠正营养不良的目的，但可提高患者的生活质量。,营养支持途径,营养支持途径“金标准”的改变,20世纪 70年代,20世纪 80年代,20世纪 90年代,当前,当病人 需要营养支持时 首先静脉营养,当病人 需要营养支持时 首先周围静脉营养,当肠道 有功能 且能安全 使用它,全营养 支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,20世纪80年代末对肠功能有一再认识,屏障功能免疫器官生物屏障,1980年 发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌移位淋巴、门静脉系统CATABOLISM， SIRS，SEPSISMODS,1996年
8、D.Wilmore研究发现应急后肠道是一中心器官-只需24h的禁食肠黏膜便开始萎缩2007年J.Macfie 研究发现胃肠道是MODS的发动机保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，MODS,肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。 肠且有激素分泌功能 肠外营养不具有这些作用 因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养,当肠道有功能,能安全使用时,使用它,肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外 如果肠道功能正常就应用肠道 如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,早期肠内营养目的,促进肠
9、功能恢复 维护肠屏障功能 预防肠细菌易位 加强免疫调控功能,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血液 促进释放胃肠道激素 改进肠黏膜屏障功能，减少细菌易位 能自控营养的吸收,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠道-正常的生理性途径 肠外-人为的治疗性途径,肠外营养应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择TPN。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充重症病人 肠外营养禁忌征：早期副复苏阶段严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾衰存在严重氮质血征严重
10、高血糖尚未控制。,肠外营养不足之处,与导管有关的并发症（静脉栓塞、脓毒症、气栓等） 代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮等） 营养不够全面 旷置了肠道、肠黏膜屏障失功 配置操作较繁,近十年来肠外与肠内营养支持比较,早期肠外营养 并发症增加8% 导管相关性感染增加3.5 % 非感染性并发症增加3.5 %,早期肠内营养 住院时间缩短 腹泻并发症增加,病死率无差异,营养支持途径与选择原则,肠内营养喂养途径,口服 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 肠液回输 肠瘘口 PEG PEJ,营养支持制剂,经肠外补充的主要营养素,三大营养物质 脂肪乳剂 碳水化合物 氨基酸/蛋白质,三小营养物质 电解质 微量元素 维生素,白蛋白不
11、宜作为补充蛋白质的 营养制剂,WHO已于2000年从基本药物目录中删除了白蛋白 美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”,肠内营养制剂类型,要素膳 游离氨基酸：维沃 短肽类：百普力、百普素 非要素膳 整蛋白制剂：安素、能全力、能全素等含膳食纤维制剂：能全力、瑞先等 匀浆制剂 特殊膳食（糖尿病饮食等）,常用肠内营养制剂 危重病人营养支持2006年指南中推荐,安素 瑞素 瑞代 瑞先 瑞高,百普力 能全力 能全素 益菲佳 益力佳 维沃,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会,为了降低感染风险，推荐首选肠内营养 建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方,标准配方比普通营养品
12、更全面均衡,1杯安素=6只老母鸡鸡汤,建议用量,（详细用法用量请看产品说明书）,完全饮食替代,正常饮食,流质饮食,无法饮食,建议出院后长期使用,冲调方法,（详细处方信息请查看产品说明书）,6平匙,200ml温开水,1杯安素,+,=,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,肠内营养实施的最佳时机为术前、化疗、放疗前5天开始，术后、化疗、放疗后再持续两周。 在接受肠内营养（特别经胃）时应采用半卧位，最好达到30-45度。 经胃肠内营养的重症病人应严密检查胃腔残留量。,营养支持疗效的监测,监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,结论,合理科学的营养支持，可以提高临床治疗的效果，改善患者的生活质量，正逐渐受到临床重视。 营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，同其他抗肿瘤治疗手段一样，达到延长患者的总生存期的目的。,结论,医护人员应该早期进行患者的营养状况评价、判断营养不良和及时提供合理有效的营养支持，降低死亡率、并发症发生率，改善生命质量，缩短住院时间，减少治疗费用，延长患者生存时间。,规范的营养支持应该成为 肿瘤患者的基本治疗,
