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1、1,儿童少年期精神障碍的药物治疗,2,儿童及青少年药物治疗的一般原则,诊断要正确掌握好药物的适应症选择合适的药物药物剂量个体化药物剂量的调节维持用药要争取患儿本人及父母和老师的配合,3,诊断要正确,症状不典型年龄越小，症状越单调、泛化、不典型幻想性事物与现实事物混为一谈情绪体验不明显难以用语言准确描述自己的感受正确确定各种症状是保证正确诊断的基础，只有正确诊断，应用药物治疗才会有效,4,掌握好药物的适应症,依据临床症状选药10岁以上儿童和青少年除个别情况外都可以使用在临床上常用的抗精神病药和抗抑郁剂慎用新药，最好要有有关该药物在儿童试用的资料的支持方可使用。,5,选择合适的药物,充分了解药物的
2、性能、治疗方案、量效关系、不良反应、维持用药剂量等选择疗效好，不能反应少的不宜频繁换药、增减药和联合用药,6,药物剂量个体化,儿童较成人能耐受每公斤体重更大剂量的精神药物个体差异大，与年龄、性别、体重、疾病类型和严重程度无明显关系,7,药物剂量的调节,小剂量开始密切观察患儿的治疗反应和不良反应每隔一至数日逐渐加量到出现最好疗效和最好耐受最好用药物浓度监测做参考,8,维持用药,维持用药要根据个人的病情、治疗反应、不良反应和耐受性而定一般不主张长期维持用药如需长期用药者，可采取假日用药方法,9,要争取患儿本人及父母和老师的配合,父母：讲明用药的目的是帮助其克服一些不良行为，而不是惩罚了解药物的作用
3、医生、患儿、父母、老师四方配合得当，既可达到治疗目的，也不至于影响学习,10,注意缺陷与多动障碍的治疗,Attention deficit and hyperactive disorder, ADHD,11,ADHD概述,儿童多动症系发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比具有明显注意集中困难（注意持续时间短暂）和活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室）。男童（10）明显多于女童（2），总体患病率为310。,12,ADHD临床表现,注意缺陷活动过多冲动神经系统异常脑电图变化,13,注意缺陷,不能集中注意力，常易受外界的细微干扰而分心，年龄越小，集中注意力的时间
4、愈短。因多动和注意障碍，常伴有学习困难，成绩低下，但智能正常或接近正常。,14,活动过多,其特征为与年龄不相称的活动过多，在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多；长大入学后，上课时小动作不停，或不停地敲打桌面，或在桌面和课本上乱涂乱画等。下课后如脱缰的野马，不顾危险地攀高或与别人打逗等。,15,冲动,做事不假思索，不顾后果，全凭冲动行事。特别容易激惹、情绪不稳，对不愉快的刺激常作出过分的反应。做事常敷衍了事。玩游戏则急不可待，常破坏游戏规则。,16,神经系统异常,因神经发育障碍常有精细协调动作笨拙，如：翻掌、对指运动、系鞋带、解纽扣不灵，有视听转换困难、听觉综合困难、视运动障碍、空间位置感
5、觉障碍等神经系统体征，还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。,17,脑电图变化,慢波增多调幅不佳、不规则，轻微弥漫性节律异常无特异性,18,ADHD的诊断,注意缺陷与多动7岁前起病，多在3岁左右症状持续存在至少6个月如果同时存在多动和品行障碍的特征，应诊断为混合性多动和品行障碍 同时存在特殊的言语和运动技能发育障碍，则应另列诊断。 多动和注意不集中成为焦虑症的症状，应优先考虑焦虑症。,19,ADHD鉴别诊断,正常活泼儿童品行障碍情绪障碍学习困难精神发育迟滞精神分裂症,20,正常活泼儿童,注意力集中、活动的冲动控制与其年龄、智能和环境相称无明显学习、社交困难,21,ADHD的治疗,综合治疗必不可少父
6、母行为管理技能训练特殊教育治疗社会化技能训练躯体的训练心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、个体心理治疗）药物治疗,22,ADHD的药物治疗,23,中枢兴奋剂,结构类似与内源性儿茶酚胺，作用机制为抑制MAO，抑制神经元回收DA和NE常用药物：哌甲酯（利他林）、苯异妥英（匹莫林）、苯丙胺用药原则：从小剂量（每日510mg）开始根据疗效及不良反应缓慢调整剂量早餐后顿服，大剂量时宜早午餐分服节假日、周六、周日停药疗程：新学期暂时不用，没有固定疗程,24,哌甲酯（利他林）治疗ADHD,疗效可达70%80%对行为型及认知型ADHD的注意力不集中都有效应结合行为训练及认知疗法不良反应：食欲减退、厌食、口干、上
7、腹部不适、胃痛、心悸、血压轻度增高、头痛、失眠、体重下降、易激惹、心情突然改变等，多为一过性及可逆性可能影响儿童的身高（白天刺激生长激素分泌，晚上抑制生长激素分泌）长期使用可以产生耐药性影响睡眠诱发和加重癫痫和抽动症状,25,哌甲酯（利他林）的禁忌症,情绪明显焦虑、烦躁不安的患者原有高血压、心血管疾病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、青光眼的患者对老年、体弱、有攻击行为和自杀倾向者慎用不能与MAOI同时使用，至少停用MAOI达2周以上才能使用具有癫痫病史的患者6岁以下儿童16岁以上慎用抽动症患儿不能作为提高考试成绩的方法使用,26,托莫西汀治疗ADHD,我国2007年指南的一线用药，FDA批准的治
8、疗ADHD的非中枢兴奋剂，7岁以上儿童疗效与哌甲脂相当，长期用药的安全性已得到证实起始剂量1040mg，逐渐加量，最高剂量不超过100mg，具体作用机制尚不清楚选择性抑制突触前膜去甲肾上腺素转运体不良反应有：胃肠道反应、便秘、口干、疲劳、头晕、情绪波动、失眠、排尿异常、性功能障碍、痛经、肝功能损害,27,托莫西汀的禁忌症,闭角型青光眼高血压、心动过速脑血管病治疗过程中监测患者的生长发育、攻击行为或敌意是否变化,28,抗抑郁剂治疗ADHD,二线用药，只有中枢兴奋剂无效时使用疗效60%TCA：米帕明、阿米替林、地昔帕明、去甲替林SSRI：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀,29,抗精神病药治疗ADHD,疗效
9、差，不良反应大不作为首选5%的患儿，中枢兴奋剂无效，氟哌啶醇、硫利达嗪、硫必利可获疗效,30,其他药物,可乐定一种降压药，ADHD伴随抽动症患者效果较好卡马西平ADHD伴随明显的冲动和攻击行为患儿效果明显,31,ADHD合并抽动症时的治疗,同病率：1525%以往治疗多用氟哌啶醇，每日212mg硫必利，每日0.31.0可乐定，每日0.15mg现在多用托莫西汀,32,智力异常的多动症,如果应用中枢兴奋剂较正常儿童更容易出现不良反应,33,ADHD伴有品行障碍,中枢兴奋剂主要作用于注意力不集中、活动过多等靶症状应结合认知疗法和行为矫正,34,ADHD合并情绪障碍,治疗情绪障碍为主，治疗多动症为辅TC
10、AS和SRISS都有一定的效果SRISS的不良反应较TCAS轻,35,抽动障碍的治疗,Tic disorderMotor ticsVocal tics,36,概述,抽动障碍（ticdisorder）是指起病于儿童和青少年时期，主要表现为不自主的、无目的、反复的、快速的一个部位或多部位肌群运动抽动和发声抽动，并可伴发其他行为症状，包括注意力不集中、多动、自伤和强迫障碍等。抽动障碍的病因尚未明白，病程不一，如长期持续，可成为慢性神经精神障碍。,37,流行病学,儿童时期最常见为短暂性抽动障碍，又称抽动症或习惯性痉挛，患病率约为12。男多于女，年龄以57岁占多数。国外文献报道抽动一秽语综合征患病率约为
11、0.l0.7。近年来，国内报道病例逐有增多，但流行病学调查资料较少。,38,抽动障碍的病因,遗传因素：常染色体显性遗传，多基因遗传。神经生化因素：纹状体DA活动过多，突触后膜DA受体超敏，DA、5-HT、GABA等多种递质失调。器质性因素：可能与围生期损害（产伤、窒息等）有关。杏仁核一纹状体通路 、扣带回基层节及脑干 。心理社会因素：儿童受到精神创伤、过度紧张等影响可能诱发或加重抽动症状。 其他因素：感染疾病、服用药物（如服中枢兴奋剂和抗精神病药物）可能引起抽动障碍。,39,抽动障碍的临床表现类型,短暂抽动障碍（1个月1年）发声或多种运动联合抽动障碍（Tourettes syndrome)（1
12、年以上）慢性运动或发声抽动障碍（成年，数年终生）其他未定型抽动障碍,40,短暂性抽动障碍,又称抽动症；儿童习惯性痉挛，是临床上最常见的类型主要表现为简单性运动抽动如眨眼、皱额、咬唇、露齿、缩鼻、摇头、点头、耸肩等不自主抽动少数病例为简单性发声抽动表现反复咳声、哼气或清噪声等。,41,慢性运动或发声抽动障碍,多见于成年人，它具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，而且症状相对不变，病程一年以上，可持续数年、甚至终生。,42,发声或多种运动联合抽动障碍,即Tourette综合征（以下简称TS）或称为抽动一秽语综合征。这是一类症状复杂多样、严重的类型。 1885年GeorgeGille
13、sdelaTourette系统报告了9例，故以此命名。 TS临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，或表现为复杂性运动抽动，多数病例同时出现或先后出现发声抽动，复发性发声如重复言语或字句、无聊的语调、重复刻板的秽语等。,43,发声或多种运动联合抽动障碍（2）,TS患儿常伴有注意力不集中、多动、强迫障碍、攻击行为、自伤行为、学习困难和情绪改变，因而更加重患儿心理困扰和妨碍社会适应。 TS病程缓慢进展，症状可起伏波动，新的症状代替旧的症状，严重程度不一。本症患儿大多数智力正常，一般都自知有病。,44,抽动症（短暂性抽动障碍）的诊断标准：,起病于童年有运动抽动，或发声抽动抽动能受意志克制短暂时间（
14、数分钟至数小时）症状的强度或抽动部位可以改变病期至少持续1个月但不超过1年排除锥体外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。,45,慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准：,须符合短暂性抽动障碍所列、三项肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此或间歇性出现强度一般不变病期超过1年。,46,Tourette综合征的诊断标准,起病于21岁以前，大多数在215岁之间有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的抽动，影响多组肌肉多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在能受意志克制数分钟至数小时在数周或数月内症状的强度有变化抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在
15、同1年之中症状缓解不超过2个月以上排除小舞蹈症、肝豆变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。,47,抽动障碍的鉴别诊断,风湿性小舞蹈症（抗O，血沉，抗风湿有效）肝豆状核变性（K-F环，血浆铜蓝蛋白下降）癫痫肌阵挛发作（意识障碍，EEG改变，抗痉药有效）其他锥体外系损害。强迫症癔症,48,抽动障碍的治疗,药物治疗：氟哌啶醇；泰必利；哌迷清；可乐定。伴发行为症状的治疗（抗抑郁药多动，氯丙咪嗪，氟西汀强迫）。心理治疗：家庭治疗、认知治疗及行为治疗。,49,抽动障碍的治疗,50,治疗方法,短暂性抽动障碍或症状较轻者仅采用心理治疗慢性抽动或抽动秽语综合症或严重影响了日常生活和学习者，以药物治疗为主，结合心理治疗，积极去除引起发病的心理因素,51,氟哌啶醇治疗抽动障碍,首选的治疗药物有效率60%90%首次剂量0.51mg，每日12次观察37天，疗效欠佳，不良反应不明显则加量治疗剂量为110mg,52,硫必利治疗抽动障碍,有效率7687%椎体外系反应不明显适用于7岁以上患者常用剂量50100mg，每日23次常见不良反应：嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋、失眠,53,匹莫奇特治疗抽动障碍,疗效与氟哌啶醇相当首次剂量0.5100mg，每天12次观察37天，疗效欠佳，不良反应不明显则加量治疗剂量为112mg有椎体外系反应可引起心脏传到阻滞，治疗前及治疗过程中应做心电图检查,
