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1、2013年01月 李艳,护理查房,患者资料 姓名： 床号：35床 年龄：55岁 病案号：. 性别：男 民族：汉 入院时间：2013.01.10 入院诊断：肺血栓栓塞症溶栓术后左下肢深静脉血栓肾小球微小病变高脂血症,入院原因患者半月前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后明显，无胸痛、咯血，尚可平卧，伴左下肢水肿，未予特殊治疗。1天前如厕过程中自觉憋气加重，于当地医院查双下肢静脉B超示：左下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉静脉血栓；左下肢肌间静脉血栓形成；右下肢深静脉未见明确血栓形成，行超声心动示：右心扩大，主动脉瓣关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（中），肺动脉收缩压
2、65mmHg，考虑为肺血栓栓塞症，遂就诊于我院急诊查血气：PH：7.44，PCO2：37mmHg，PO2：63mmHg，SpO2：93%，急诊予以rt-PA溶栓治疗后，于2012.01.10入EICU继续治疗。rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂,既往史：肾小球微小病变3年，长期口服激素、环磷酰胺治疗。个人史：生于河北定州市，久居本地，无疫区、疫情、疫接触史，无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟史40余年，20支/天，少量饮酒家族史：否认家族遗传病及类似病史。,实验室及特殊检查,双下肢静脉B超示：左下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉静脉血栓；左下肢肌间静脉血栓形成；右下肢深静脉未见明确血栓
3、形成 超声心动示：右心扩大，主动脉瓣关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（中），肺动脉收缩压65mmHg 血气：PH：7.44，PCO2：37mmHg，PO2：63mmHg，SpO2：93% 凝血：PT 12.4s PTA 110% APTT 32.9s D-D 19.84mg/l,生化：ALT 19IU/L， AST 24IU/L ， A1b 23g/L ， CHO 5.31mmol/l， TG 1.79mmol/l Cr 65.3umol/l K 3.5mmol/l, Na 142mmol/l 胸部CT：左肺炎性改变，双侧胸膜局灶增厚；少量心包积液 肺动脉
4、CTA：双肺动脉远端及其分支充盈缺损，考虑肺动脉栓塞，双侧胸膜增厚,专科检查,诊疗经过,现在身体状况 神志：神清，精神可 饮食：正常 睡眠：间断入睡6-8小时 排泄：大便：1日1次，黄色成形便 小便：每日45次，夜尿12次，尿色黄澄清 自理：生活部分自理 精神情绪状况：精神可，情绪稳定 症状：患者偶有胸闷、憋气，在未吸氧的状况下指尖血氧92-100%，双下肢未见明显水肿。,护理诊断,一、潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数。 2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗
5、氧量。 3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损。 4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。,二、潜在并发症：出血 1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等。 2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。 3、抗凝治疗的护理按
6、医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。,三、潜在并发症：再栓塞1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 2、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力 4、卧床期间所有的外出检查均要平车接送 5、测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉
7、血栓。,四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾病受限）1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时床旁留陪护，加强巡视，及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。,五、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关 1、评估病人皮肤情况，颜色、弹性及受压部位皮肤。2、协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。3、保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4、翻身及取放便盆
8、时避免拖拉推等动作,六、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担心、环境的改变有关1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。 5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6、 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理；,七、知识缺乏 1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。 2、向病人解释病因及愈后情况。 3、向病人解释药物作用及副作用。 4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。 5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。 6、抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。,谢谢大家！,
