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1、全科医生应懂专科事 承德市中心医院 程瑞年 2016.11.26承德县,2015年心肺复苏新指南要点,简化成人 BLS流程,1叫,2叫,心搏骤停的严重后果以秒计算 3秒-黑朦 5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥 15-30秒全身抽搐 45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止 4分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间！,你可知道，时间就是生命,心肺复苏开始时间与成功率关系,上版指南仅仅规定了按压深度不低于5cm。新指南认为。按压深度不应超过6cm，否则可能出现并发症，但指南也指出大多数胸外按压不是过深，而
2、是过浅。,上版指南仅规定了按压频率不少于100次/min，但一项大样本注册研究发现，若按压频率过快（140次/min），按压幅度则不足。新指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速度（100120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断次数和持续时间。,上版指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者倚在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁回弹。,上版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可以为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可增加生存出院率和神经功能完好
3、生存率。,如果STEMI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的36h内，最多24h内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时才转诊。,上版指南还要求医务人员在查看患者呼吸是否消失，或呼吸是否正常，此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。,二、各类输液反应的识别和救治要点,一）、过敏反应 病情评估: 1、急性发病，有皮肤粘膜组织症状：风团、全身瘙痒、口唇水肿伴气道阻塞（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣）或有胃肠道症状（如痉挛性腹痛、呕吐、腹泻）。 2、血压降低（收缩压1
4、00mmHg）及低血容量症状（如头晕、胸闷、心悸、出汗、苍白）。 3、意识障碍：轻则意识模糊、重则昏迷。,急救处理： 原则：立即采取抗过敏、维持有效血压及有效容量，积极对症处理。 1、立即停止输液，保留静脉通路、从原静脉通路中回抽血液5-10ml弃去，更换输液器，以生理盐水维持静点。 2、去枕平卧，严重血压下降者抬高双下肢（自体输液）。,3、保持气道通畅，有气管梗阻患者需开放气道。 4、大流量吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。 5、多功能心电监护，严密监测生命体征变化。,6、肾上腺素是严重过敏反应的首选药物。如遇血压轻度下降至轻度休克、严重支气管痉挛及喉头水肿，可首剂0.3-0.5mg肌注或皮
5、下注射，每15-20min重复给药；如遇严重休克或呼吸心跳停止立即给予1-3mg静脉推注，无效3min后3-5mg静注，仍无效4-10ug/min持续静点。,7、液体复苏：首剂补液生理盐水500ml-1000ml快速输入，成人首次补液量可达3000ml以上，补液中密切观察血压、心率、尿量、CVP、末梢循环状态。 8、糖皮质激素的应用：对严重过敏者可早期应用，氢化可地松5mg/kg静脉注射，或甲强龙80mg或地塞米松10mg静注，然后可考虑静脉维持，但应避免大剂量滥用和误用。,9、组织胺H1受体阻滞剂：苯海拉明25-50mg或异丙嗪50mg静注。 10、严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨荼碱5-
6、6mg/kg+生理盐水250ml在30min左右静脉输注完毕。,11、经上述处理未能缓解的气道痉挛，行气管插管和辅助通气，严重喉头水肿需紧急行气管切开术。 12、预防肺水肿、脑水肿、酸碱平衡失调、电解质紊乱、心跳骤停等并发症出现。,二）、发热反应 识别判断: 接触史+临床症状：发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。,处理要点： 1、反应轻者,立即停止输液，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。 2、对高热者，立即停止输液，给予退热剂，必要时给予激素；严重者予半量冬眠合剂(异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg+杜冷丁50mg)。,处
7、理要点： 1、立即减慢输液速度或停止输液，保留静脉液路。 2、取坐位或头高位。 3、多功能监护、描全导心电图、查BNP（b型脑钠肽）。,4、如病情允许协助患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担；必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510min轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。 5、保持呼吸道通畅，高流量氧气吸入(氧流量6-8L/min)，酒精湿化吸氧或大流量面罩吸氧。,4、高流量氧气吸入(氧流量6-8L/min)，并将湿化瓶内水换成20%30%酒精湿化后吸入。 5、燥动患者，安定10mg肌注或静脉注射。 6、燥动患者，安定10mg肌注或静脉注射。,7
8、、高血压者，可应用以下药物： （1）无吗啡应用禁忌症，立即3-5mg静脉缓慢注射，可重复1-2次。 （2）速尿40-60mg静脉注射，必要时重复。 （3）血管扩张剂：可降低肺循环和体循环阻力，增加冠脉血流量，降低耗氧量。硝酸甘油：20mg稀释至50ml 10ug/min起始泵入，根据血压调整泵速；硝普钠50mg稀释至50ml 10ug/min起始泵入，根据血压调整泵速。,8、如患者出现血压下降、休克，以多巴胺和（或）多巴酚丁胺3ug/kg.min起始泵入，根据血压调整泵速，并考虑有创通气等其它支持治疗。,三 社区获得性肺炎十个特点（CAP）,特点一 肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病 原
9、，但我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素 的耐药率与耐药程度都很高，不能推荐其作 为经验性治疗。,2001年美国胸科学会（ATS）成人CAP指南规定，在门诊治疗的轻症CAP患者，应首选新一代大环内酯类抗生素。2007年，美国感染病学会（IDSA）和ATS联合发布的成人CAP指南，虽然仍推荐大环内酯类为既往健康患者的首选治疗，但强调在大环内酯类耐药率25%且最低抑菌浓度（MIC）16ug/ml时，应选其他药物。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率超过70%，MIC更超过64ug/ml，不能首选其经验性治疗。,特点二 非典型致病原中的支原体与衣原体也是我国 CAP重要致病原，且支原体感染更普遍。经
10、验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细 菌的单一或联合处方有时很有必要。,我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高达69%，为世界之最。虽尚无耐药支原体肺炎单用该类药物病死率升高的报告，但治疗失败中途换药很常见。因支原体培养与体外药敏耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯类疗效不佳者应及时换药。8岁以上儿童可用四环素类，重症成人患者也可初始即用喹诺酮类或联合其他药物。,特点三 与美国不同，在我国耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌(MRSA)所致CAP罕见。王辉教授报告， 我国MRSA所致皮肤软组织感染仅1%左右。 而社区皮肤软组织MRSA感染率远高于呼吸 道。故除个别酷似MRSA肺炎患者外，不建 议经验
11、性应用抗MRSA药物。,特点四 50岁以上人群肠杆菌属感染机会显著升高。 考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高 （约50%），产超广谱-内酰胺酶率也很高 （约30%），若按经典指南单用呼吸喹诺酮 ，甚至三代头孢联合大环内酯类或呼吸喹诺 酮，会导致治疗失败，可能初始治疗就需要 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或厄他培南,医院获得性肺炎（HAP）,特点五 2012年发表于中华结核和呼吸杂志的研 究显示，不同于美国，我国大型综合医院 HAP首要致病菌不是MRSA，而是非发酵菌。 第1位是鲍曼不动杆菌；第2位是铜绿假单胞 菌；第3位才是在欧美国家更常见的金黄色葡 萄球菌，其中MRSA占90%左右。,特点
12、六 我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感 率很高，鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单 胞菌接近70%，提示与欧美国家不同，此类 药物在我国HAP的应用价值明显下降。,特点七 到目前为止，我国MRSA对常用的几种抗 MRSA药物，例如万古霉素、替考拉宁、利 奈唑胺、替加环素等仍保有较理想的敏感性。 我国尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。 对前两种药物，用量偏低和（或）没有采用 负荷剂量，可能是治疗效果不佳的主要原因。,特点八 我国采用了包括尿肺炎链球菌抗原测定在内 的多种方法，并未发现早发（5天）与晚发 HAP在致病原分布种类方面存在差异。其原 因可能与我们的病例无论早发还是晚发，90 天内
13、暴露于抗生素的比率均在90%以上有关。 与发病时间早晚相比，抗生素应用可能是决 定致病菌种类与耐药与否的更重要因素。亚 太地区其他国家也有类似情况。,肺真菌病,特点九 念珠菌引起的肺真菌病在我国排第2位，有异 于多数国外文献报告。是否像IDSA指南所 说，念珠菌肺炎非常罕见，十分值得怀疑。 跨度为10年的我国一项多中心回顾性研究 显示，我国肺真菌病按致病原拍序为：肺曲 霉菌病、肺念珠菌病、肺隐球菌病和肺孢子 菌病。国外研究结果也并非都如DISA指南所 言。,对676例癌症死亡患者行尸检发现，38%患者 存在肺炎，14%经病理学证实由念珠菌引 起，不能认为“非常罕见”。,特点十 肺隐球菌病在我国
14、较多见，患病率有地方差 异，平均患病年龄轻（41.8岁），大多数 （71.6%）为合并其他慢性疾病，也无免疫 功能异常（88.0%），病死率只有4%。,CAP治疗失败的十个原因,1 病原鉴定正确，但选择及剂量不正确。 2 致病原耐药。 3 剂量不够，如肥胖或体液更多。4药物及剂量都正确，但感染灶被隔离。 5 阻塞性感染如肺癌和呼吸道异物。 6 致病原鉴定错误。 7未鉴定出致病菌，经验治疗错误。 8 非感染。 9 药物热。 10 存在未被识别的感染，或合并其他感染。,典型与非典型致病菌,1：根据起病急缓，症状轻重，有无家族聚集，咳嗽大于5天且无急性恶化。无痰，白细胞正常或轻微升高，PCT较低。多
15、为非典型性肺炎 2 实变影，起病急，重，甚至休克，白细胞高，PCT显著高，倾向典型病原菌，军团菌。 3 根据当地流行病学耐药报告；区分HAP_CAP。 4鉴别有无免疫低下，白细胞减少，激素及免疫抑制剂应用，引流不畅，误吸未解除。,脓毒症2016新进展,Sepsis新定义,1992年,SIRS(2项)+感染,2003年,器官功能障碍的指标,2016年,宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭,Sepsis新定义,qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率22次/min; 意识改变; 收缩压100mmHg,Sepsis新定义,S
16、epsis=感染+SOFA急性改变2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,Sepsis新定义,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相当于既往严重感染； 严重感染（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,二、治疗-液体复苏,EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,殊途同归,二、治疗-缩血管药物,脓毒症治疗指南（2014版） 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C)推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C),
