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1、12012 年医疗服务质量综合督查评分表（医疗机构）（1000 分）医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分（加权分） 重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800 分）1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。 医院管理与临床专业 1602、全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。 303、加强医疗技术临床应用管理。 704、落实患者安全目标。 705、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。医院管理100
2、（一）医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（450 分）6、规范医疗机构重点科室管理。 临床专业 20（二）护理管理部分（100 分） 7、贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。 护理管理 100（三）院感管理部分（100 分） 8、认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。 医院感染 100（四）临床用血管理部分（50分） 9、 加 强 临 床 用 血 管 理 ， 提 高 临 床 合 理 用 血 水 平 。 临床用血管理 50（五）财务管理部分（60 分） 10、 加 强 财 务 管 理 和 监 督 ， 规 范 医 院
3、财 务 行 为 ， 完 善 绩 效 分 配 办 法 ， 控 制 医 药 费 用 。 财务管理 60（六）物价管理部分（40 分） 11、 规 范 物 价 管 理 ， 实 行 收 费 项 目 价 格 公 示 ， 保 障 患 者 权 益 。 财务管理 40二、抗菌药物临床应用专项整治活动督查标准（200 分）1、抗菌药物临床应用管理。 602、抗菌药物使用。 70（七）抗菌药物专项整治（200分）3、清洁手术预防使用抗菌药物。药剂专业702重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（800 分）总分：1000 分（最后得分按实际评分加
4、权计算）一、“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动督查标准（总分 800 分）医院 检查时间： 年 月 日 检查组组长： 总分（加权分） （一）认 真 落 实 各 项 医 疗 核 心 制 度 ， 实 施 临 床 路 径 管 理 和 电 子 病 历 管 理 ， 保 证 医 疗 质 量 和 医 疗 服 务 的 安 全 性 和 有 效 性 （ 160 分 ）重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分1.1 核心制度知晓情况（6 分）抽查 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 1 分，掌握不
5、全或有明显缺陷每人每项扣 1分。1.2 首诊负责制（8 分）抽查 2 个门诊科室各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。1.3 查房制度（8 分）抽查 2 个病房，每个病房抽查 4 份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院 3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现 1 次扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。1.
6、4 疑难病例讨论制度（8 分）抽查 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2012 年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣 4 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（70 分）1.5 危重患者抢救制度（8 分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，
7、每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分。3重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分1.6 会诊制度（8 分）抽查 2 个病房急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查 2 个病房，每病房各 3 份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确
8、、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5分。1.7 术 前 讨 论 制 度（ 8 分 ）抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分。1.8.1（4 分）抽查 2011 年以来死亡病例各 2 份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 1 分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）1.8 死亡病例讨论制度（8 分） 1.8.2（4 分）抽查 2 个
9、病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣 0.5 分。1.9 交接班制度（8 分）参加 1 个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；抽查 2 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣 2 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 1 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师
10、签名等），每例扣 1 分。2.1 开展医疗质量管理与控制工作（15 分） 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格扣 5 分。2.2.1（2 分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣 2 分；2.2.2（2 分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣 2 分2.2.3（2 分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣 2 分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理（60
11、分）2.2 组织实施临床路径相关工作（35 分）2.2.4（7 分）统计 2012 年 1 月 1 日-6 月 30 日出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例：50%不扣分，40%49% 扣 1 分，30%39%扣 2 分，20% 29% 扣 3 分，10%19% 扣4 分，5%9%扣 5 分，5%扣 6 分。4重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分2.2.5（8 分）对本机构常见病种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足 100 例/年的，该病种不计数）。不少于 5 个专业 15 个病种实施临床路径管理。专业不足 5 个，每少 1 个专业扣 2 分；病种不足 1
12、5 个，每少 1 个病种扣 1 分。此项最低得分为 0 分。2.2.6（6 分）抽查 2 个科室临床路径的实施情况（每科室 3 分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现 1 项扣 1 分。2.2.7（8 分）抽查 2 个科室各 1 个常见病种的临床路径实施情况（每病种 5 分）。符合进入临床路径管理病例入径率50%，进入临床路径管理病例完成率70%。入径率50%扣 2 分；完成率70%扣 2 分。2.3 专科医疗质量管理与控制相关工作（10 分）2.3.1（10 分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案并组织实施，未制定或制定未组
13、织实施的扣 10 分。3.1 建立电子病历系统（4 分）医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣 4 分。3.2 建立电子病历管理相关工作制度和工作方案（4 分）医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣 4分。3.3.1（4 分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参加扣 4 分。3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设（30 分）3.3 开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作（22 分） 3.3.2（18 分）参加电子病历系统功能应用水平分级评
14、估工作，获得分级结果。（3 分/级）（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督（30 分）重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分5重点要求 检查方法与检查内容 检查专家专业 分值 实得分4.1（6 分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组” ，无领导小组扣 6 分。4.2（6 分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣 6 分。4.3（6 分）具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于 2 种的扣 6 分。4.4（6 分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣
15、 6 分。4.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督（30 分）4.5（6 分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣 6 分。（三）加强医疗技术临床应用管理（70 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分5.1.1（5 分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全扣 5 分。5.1.2（10 分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣 5 分，建立目录，未完成审核的扣 5 分。5.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，5.1 医疗技术临床应用
16、管理（25 分）5.1.3（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的扣 10 分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部 60 分。）6重点要求 检查方法与检查内容 分值 实得分5.2.1（10 分）按照医疗机构手术分级管理办法（试行）要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣 10 分。5.2.2（10 分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10 分。5.2 加强手术管理（35 分）5.2.3（15 分）抽查 2012 年上半年的 2 个手术科室，每科室 1 名主治医师、
