糖尿病患者健康管理

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1、1,糖尿病患者健康管理湖南省疾控中心慢病防治科2012年01月08日,2,内 容,1,2,3,基本概念,服务内容,管理流程,1,4,5,管理要求,考核与评估指标,3,一、基本概念,糖尿病简介 糖尿病流行现状 糖尿病的危害 糖尿病的诊断与分型 糖尿病并发症的筛查 糖尿病的治疗原则,4,（一）糖尿病简介,糖尿病的定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。,降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 皮质激素 胰高血糖素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周

2、组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂,5,糖尿病：涉及多方面因素的慢性复杂疾病“一病多因”； 胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素“一因多果”； 强调综合防治：一些因素互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化； 综合防治：减少费用的投入而提高效益。,（一）糖尿病简介,6,糖尿病：累及多个组织、器官的全身性疾病共同关怀(shared care)的概念十分重要。 高质量的多学科合作的医疗服务。-糖尿病并发症早发现-提高医疗和科研的效益-减少医疗费用,（一）糖尿病简介,7,（一）糖尿病简介,8,糖尿病的

3、特点,终身性疾病 患者自身处理问题的知识与能力 良好的医患关系 系统的长期的随访（临床资料的完整） 全身性疾病 多学科协作 综合防治 全面达标 可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗须达标,（一）糖尿病简介,糖尿病的特点,（一）糖尿病简介,糖尿病的典型表现,糖尿病的其他症状,10,（二）糖尿病的流行现状,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因。 大血管并发症：心血管、周围血管、脑血管

4、疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,11,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2， 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007（国际糖尿病联盟） 2 Peoples Daily Online. http:/ 3

5、Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,（二）糖尿病流行现状,18岁居民糖尿病患病率：大城市 中小城市 农村中老年人是糖尿病的主要受害人群与1996年相比，人群患病率呈现逐年上升的趋势,（二）糖尿病流行现状,13,（三）糖尿病的危害,14,近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖,远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变,（三）糖尿病的危害,15,并发症患病情况,并发症：超过1/3的新诊断糖尿病患者

6、 随着患者年龄的增长 病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77%,大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,16,从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上 2001年为糖尿病与心血管疾病 2002年为糖尿病与眼病 2003年为糖尿病与肾脏疾病 2004年为糖尿病与肥胖 2005年为糖尿病与足部护理,世界糖尿病日,2006年底联合国：每年的11月14日为“联合国糖尿病日”,号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育工作

7、。,17,中国城市糖尿病的直接医疗费用,0.00%,50.00%,100.00%,直接医疗费用,有并发症的糖尿病患者,无并发症的糖尿病患者,81.1%,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22(12): 21,医 疗 费 用 百 分 比,18,改变糖尿病的治疗模式,预防,筛检,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1 /胰岛素 治疗,强化 治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,?,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上 是目前主要的错误治疗策略,（Martha Emneus 2007）,19,新开铺社区糖尿病患者管理效果 各项指标均值呈下降趋势,空腹血糖,收缩压,

8、舒张压,餐后血糖,20,管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升,空腹血糖,餐后血糖,舒张压,收缩压,21,（四）糖尿病的诊断与分型,糖尿病学分会：WHO（1999）诊断标准： 依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值 三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等症状，且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断。 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。,22,（四）糖尿病的诊断与分型,糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现

9、,23,（四）糖尿病的诊断与分型,24,（四）糖尿病的诊断与分型,病因分型 1型糖尿病（2个亚型） 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（8个亚型） 妊娠糖尿病,2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%,25,（四）糖尿病的诊断与分型,26,糖尿病并发症筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,（五）糖尿病慢性并发症筛查,27,可靠的、快捷的方法对糖尿病患者进行检查 新发1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次 2型糖尿病患者在确诊后即进行筛查：无糖尿病并发症者，每年筛查一次有并发症者，视情况进一步检查或决定复查时间,（五）糖尿病并发症筛查,28,参加筛查的人员：,糖尿病并发症通常影响到多个系统，如：神经系

10、统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成，如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等,（五）糖尿病慢性并发症筛查,29,筛 查 内 容,查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理 查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变 查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变 尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变 查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力 检查口腔以了解糖尿病牙周病变 其他 营养学调查、治疗调查、糖尿病知识程度调查,30,糖尿病并发症筛查的效益,及时发现并发症的一

11、种手段及时得到科学的综合治疗的前提观察治疗是否有效 是有社会效益和经济效益的- （无）放下思想包袱，更好地工作、生活或学习-（有）及时治疗可避免残废和死亡，节省医疗费用；,糖尿病眼底并发症筛查 糖尿病防盲的主要措施防盲只是体现筛查临床价值的一个方面,31,糖尿病并发症筛查的效益,通过筛查还可发现- 在并有高血压的患者中，很多不知道 - 服用抗高血压药物但并未控制好血压 及时的加强降压治疗，将得到良好控制效果,32,糖尿病并发症筛查的基本目标,通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题 我是否有糖尿病，答案当然是肯定的 我是什么类型的糖尿病 我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病

12、变，如高血脂、高血压、冠心病等 我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等 我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变 我应多长时间该复查一次，复查什么,33,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病 初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常 约有1/32/3的患者合并高血压 我国高血压一高二低（发病率高，治疗率低，控制率低） 约1/2的2型糖尿病患者合并血脂紊乱 糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足 部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足,（六）糖尿病的治疗原则,34,基本原则 给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 治疗的近期目标是控制糖尿病

13、，防止急性并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 应建立较完善的糖尿病教育管理体系 提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,（六）糖尿病的治疗原则,35,三级预防的概念 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病 二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症 三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。,（六）糖尿病的治疗原则,36,糖尿

14、病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗 血糖监测,（六）糖尿病的治疗原则,37,口服降血糖药物适应征,首次确诊的2型糖尿病患者 2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍 对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗（最好在医院进行）,（六）糖尿病的治疗原则,38,1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒

15、、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩,口服降血糖药物禁忌症,（六）糖尿病的治疗原则,39,全面达标的重要性,控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好,（六）糖尿病的治疗原则,40,糖尿病治疗的控制目标,41,二、服务内容,糖尿病患者的筛查糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理分类评估健康体检非药物治疗,42,（一）患者的发现,目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员

16、的健康指导！,43,（一）患者的发现,发现渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,44,（一）患者的发现,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并 高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。,