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1、,HPV感染与临床防治,HPV HPV感染特点 HPV致癌机制 HPV检测 HPV感染预防 HPV感染治疗,2,讨论要点,小环状双链DNA 病毒,在自然界中稳定性好，呈裸核休眠状态存在（即便在没有宿主的寒冷的条件下也能独立存活数个月）,45nm-55nm,表面密布壳微粒,无包膜的核衣壳结构,88%是病毒蛋白(包括L1主要衣壳蛋白),内为DNA,3,HPV 特性,嗜上皮性 在细胞内存在方式： 游离状态，融合状态 依靠宿主细胞进行复制、 转录和翻译 不存在于血液、唾液,4,HPV 特性,HPV 类型,已知的HPV型别有150多种，分为高危型（HR）和低危型（LR） HR HPVs 16 18 26
2、 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 68 73 82 低度子宫颈病变、高度子宫颈病变、子宫颈癌 LR HPVs 6 11 40 42 43 44 54 61 70 72 81 CP6108 良性的低度子宫颈改变、尖锐湿疣 (生殖器疣）低危型HPV感染平均持续时间是 4.8个月 高危型HPV感染平均持续时间是 8个月,5,HPV基因结构,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。 通常在病毒发生整合（病毒整合时会
3、破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因E6 通过抑制 p53而阻断凋亡E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,6,攻击和感染的靶细胞主要是具有高度增殖能力的黏膜上皮细胞，即基底层细胞，具有高度组织特异性（如：生殖道黏膜）。 基底层细胞常覆有多层细胞的保护屏障。机械性或炎性造成该屏障受损时，HPV才有机会进入基底层，感染基底层细胞。 宫颈鳞、柱上皮连接处极易损伤，故容易感染HPV；同时此处（转化区）是储备细胞集中的区域，细胞的修复、增生及转化等也更为活跃。 近来的一些研究显示，在直肠肛门、咽喉，食管等黏膜肿瘤中也发现了HPV的踪迹（约30%）。 HPV很可能还是其他粘膜肿瘤的诱因之一。,
4、7,HPV感染特点,8,HPV 进入体内的方式,基底层,粘膜表层,分化层,表皮微损 伤裂隙,HPV病毒的复制周期可以分为连续的5个阶段: 吸附，整合，增殖，装配，释放,HPV病毒的复制周期为56天,完整病毒颗粒释放,无蛋白外壳 (低表达),部分蛋白外 壳表达,角质层 （28天)透明层颗粒层 （14天）棘细胞层 （14-42天)基底层 （13-19天）真 皮,当被感染细胞进入分化末期，L1/L2外壳蛋白表达，新病毒随着死亡细胞脱落释放。,E6/E7表达，增进细胞分裂。HPV病毒DNA随着细胞的分裂和分化逐步上移。,随着细胞分化，E1/E2/E4/E5蛋白表达，E1/E2/E4涉及病毒基因组复制，
5、E5编码转化蛋白。,-,9,基因转录,HPV在宿主细胞内的生命周期（约84天）,A.病毒结合至基底膜上的硫酸乙酰肝素蛋白多糖受体 B.暴露L2易感位点，被前体蛋白转化酶（弗林蛋白酶或PC5/6）消化 C.之后L1的未暴露区与基底细胞膜的一个未知的第二受体结合,10,HPV病毒感染宿主细胞的过程（一）,病毒通过胞吞作用进入基底细胞，24小时后病毒DNA进入宿主细胞核开始复制，然后随着基底细胞的分化成熟向表层移动。细胞内病毒衣壳蛋白表达并包装病毒DNA形成完整的病毒颗粒，修饰后可释放到上皮表面，继续传播。,11,HPV病毒感染宿主细胞的过程（二）,12,染色体外的HPV DNA,HPV DNA与宿
6、主 染色体结合,宿主染色体,整合的HPV基因,HPV E6/E7的 过度表达,恶性肿瘤,良性疣,干扰细胞 正常功能,HPV 与宿主DNA的关系,13,整合状态：没有完整的病毒DNA 存在, 于E1 /E2区病毒DNA断裂或丢失, 形成线状双链DNA, 与宿主细胞基因组发生整合，也就是潜伏性感染。,混合态：游离和整合的病毒同时存在，即活动性感染和潜伏性感染同时发生。,游离态：细胞中可出现多拷贝数完整的封闭环状病毒DNA, 与宿主基因组各自独立存在，呈游离状态。,HPV感染后基因组存在方式,持续的高危型HPV感染被认为 是导致宫颈癌的最重要因素。 如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感
7、染。 近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月HPV阳性视为持续性感染 。 宫颈癌发病率高的国家HPV持续感染的发生率约为10-20%。 在宫颈癌发病率低的国家HPV持续感染的发生率仅为5-10% 如果能早发现、早治疗HPV持续感染及癌前病变，可以预防和根治宫颈癌。,14,HR-HPV持续感染,分型： 不同的HPV亚型致癌率和致癌性不同,HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占51% HPV18：宫颈腺癌中占56%，宫颈腺鳞癌中占39%,分型： 同一高危亚型的持续感染危险系数更高,HPV感染与宫颈癌发生关键因素,一过性感染,持续性感染,低度病变 CIN1,高度病变 CIN2/3,浸润癌,
8、1年,2年以上,2-5 年,4-5年,9-10年,世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者，平均感染期限为8个月,80%的感染在一年之内被清除 ,而呈持续感染达两年以上的病例仅有9%.,16,HPV感染的临床结局,抑制p53和Rb（抑癌基因）的表达,E2 基因的断裂缺失使E6和E7基因大量表达,持续感染高危型HPV,细胞周期调控紊乱，宫颈癌变发生,HR-HPV易感染宫颈管移行带上皮,HPV DNA基因整合到宿主细胞,HPV致病机制,18,HPV致癌的机理模式,HPV为种子，免疫因素及辅助致癌剂为营养，子宫颈移行带为土壤,1.肉眼观察：单纯肉眼观察，醋酸试验/碘试验肉眼观察（VIA/VILI
9、），阴道镜检查 2.细胞学检查 ：液基细胞学，传统细胞学（巴氏涂片） 3.组织学检查：显微镜下病理检查 4.聚合酶链反应（PCR）技术：通用引物PCR（GP PCR）反转录PCR（RT PCR）；实时荧光定量PCR（FQ PCR） 5.核酸杂交检测技术:斑点印迹,原位杂交,核酸印迹原位杂交,杂交捕获法 6.基因芯片技术： 7.免疫组织化学法：HPV抗原的检测 8.血清学检测：HPV抗体的检测 9.分子生物学标记检测:p16等,19,HPV检测,FDA 批准的HPV-DNA方法： 1、HC2 HPV DNA检测（13种亚型） 1999年 2、Cervista HPV DNA 检测（14种亚型、3
10、个组型） 2009年 3、Cobas HPV DNA检测（HPV16,HPV18,及12种其他高危亚型） 2011年FDA 批准的HPV-RNA方法：E6/E7 mRNA检测 2011年,20,HPV检测方法,CFDA批准的HPV-DNA方法：凯普达安港龙上海透景 CFDA 批准的HPV-RNA方法：科迪亚,21,HPV检测方法,宫颈癌筛查 阴道镜检查适应证的选择 细胞学诊断结果为轻度病变妇女的分层处理依据 宫颈疾病治疗后的追踪手段 指导疫苗的使用,22,HPV检测的临床应用,性行为途径,非性行为途径,生殖器接触 性交 生殖器-生殖器 手生殖器 口生殖器,生殖器之外 污染物 (?) 内衣 外科
11、手套 组织切片,垂直感染 母亲,新生儿,呼吸道 乳突瘤,23,HPV可能的传播途径,1.宣讲相关知识，调动患者免疫功能 2.用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的 3.增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除,24,HPV感染的预防,适度劳逸：适度劳逸是健康之母，人体生物钟正常运转是健康保证，而生物钟“错点”便是亚健康的开始。 心理健康：向患者宣讲HPV知识，将“HPV是性病，也就是癌症”的思想转变为“是宫颈免疫低下的一种提示”，保持好的身体状态，及早将HPV病毒消除。,25,HPV感染的预防调动全身免疫功能,病毒可通过摩擦与接触传播 女性第一次性交后的第一年，感染率约30%；四十岁的
12、妇女，累积感染率约为70%-80%。 积极建议患者采取避孕套同房，减少宫颈HPV的再感染以及其它有害物质对宫颈E6、E7的激活。,26,HPV感染的预防阻断传播途径,机理：主要诱导机体体液免疫反应，产生的中和性 抗体在HPV进入机体前即能与病毒的抗原结 合,从而防止HPV的感染。默沙东的Gardasil对接种前未曾感染过HPV的16-26岁女性 预防效率：CIN1 96%，CIN2/3 98%， VIN1或VaIN1 100%，VIN2/3及VaIN2/3 100，湿疣 100 %,27,预防性HPV疫苗(例),HPV(-),HPV(+),持续性感染,CIN1,浸润性癌变,CIN2/3,随访观
13、察？ 物理方法？ 药物治疗？,HPV感染,80%（1year）91%（2years）,Over 2 year,2-5 years,4-5 years,9-10 years,HPV疫苗,物理治疗（冷冻、激光、电凝、LEEP、冷刀锥切或全子宫切除等）,28,HPV感染的干预存在争议！,发现HPV感染只观察？ 多数宫颈癌一般遵循：HPV感染-CIN I-CIN-CIN-浸润性宫颈癌的渐进模式。 CIN和CIN才是真正意义上的宫颈癌的癌前病变。 从HPV感染到癌前病变，一般需要2-5年；从癌前病变到最终形成浸润性癌一般需要10-15年。 但并非所有持续性感染都会发展为CIN 2和CIN 3，而且只有少
14、数癌前病变最终发展为癌。,29,HPV感染干预时机争议！,首次检出HPV+者，是一过性的？是持续性的？ 病毒感染初期（一过性感染）是带有外壳的完整病毒，病毒DNA不整合到宿主细胞DNA中，此时容易被识别，是清除HPV病毒感染的最佳阶段。 病毒持续感染（潜伏性感染）阶段，病毒DNA可能已经整合到宿主细胞DNA中，此时不容易被识别，由于存在免疫逃逸等，此时清除病毒比较困难；如果一旦发展为宫颈病变，治疗成本和对女性的损害会明显增加。,30,早查、早干预，及时清除HPV,HPV感染干预时机争议！,（药物对HPV的清除效果是有限的） 有效抑制HPV病毒 有效控制生殖道的其他炎症 有效促进生殖道黏膜损伤修
15、复：如机械性/炎性 有效恢复阴道微生态环境，促进乳杆菌生长,31,选择生殖道HPV感染治疗药物：四个“有效”原则,附录,子宫颈病变诊疗指南American Cancer Society, ACS American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP American Society for Clinical Pathology, ASCP Journal of lower genital tract disease. 2012, 16（3）：175-204,(包括肉眼可见尖锐湿疣和SPI) 肉眼可见尖锐湿疣: 局部治疗(物理
16、药物) SPI（亚临床HPV感染，肉眼不能识别）：（1）高危型HPV阴性或阳性, 12个月后复查HR-HPV和细胞学。（2）持续高危型HPV阳性（高危型HPV阳性达1年）,局部治疗、随访。ASCCP，2012,宫颈HPV感染,慢性宫颈炎无症状者随诊观察。 宫颈“糜烂样”，有临床症状，影响生活质量，患者强烈要求，签署知情同意后，可以予以物理治疗。 宫颈“糜烂样”，高危型HPV阳性，患者随访的依从性差，签署知情同意后，可以予以物理治疗。ASCCP, 2012,慢性宫颈炎,CIN I (经病理确诊)：临床随访，或治疗 原因：大多数CIN I 病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中.ASCCP 2012,
