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1、四、知识缺乏：乳腺疾病知识【相关因素】1 缺乏疾病的诊断、治疗及预后方面的知识。2 与年龄和文化层次有关。 【主要表现】主诉对乳腺肿瘤的有关知识不了解。【护理目标】病人了解诊断和预后。【护理措施】1.向病人讲解有关乳腺肿块的病因与疾病相关的因素。2.告诉病人所患乳腺肿块的类型。3.解释一般的治疗方法。4.与病人一起讨论预后。【重点评价】病人对乳腺肿块有关知识的了解程度。乳腺恶性肿瘤病人标准护理计划乳腺恶性肿瘤包括乳腺癌、副乳腺癌、乳腺肉瘤、男性乳腺癌等，其中乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤。主要的临床表现为乳房无痛性肿块，乳头溢液，乳腺局限性腺体增厚，乳房皮肤改变，乳头改变，淋巴转移和远处相应
2、部位转移的表现。治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、内分泌治疗、生物治疗、中医药治疗等。常见的手术方式为单纯乳房切除术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺肿瘤切除加腋窝淋巴结清除术，全乳切除加低位淋巴结清除术。术后常出现出血、皮下积液、皮瓣坏死，上肢水肿等并发症。 护理要点是帮助病人树立战胜癌肿的信心，完善各项术前准备，观察术后伤口愈合情况，保持皮下负压引流通畅，防止并发症，恢复患肢的功能。常见的护理问题包括：恐惧；睡眠紊乱；清理呼吸道低效；疼痛；患肢活动能力减弱；潜在并发症出血； 潜在并发症皮下积液；潜在并发症皮瓣坏死；潜在并发症患侧上肢水肿；口腔粘膜改变；知识缺
3、乏：化疗知识。一、恐惧【相关因素】1 住院环境陌生。2 对肿瘤有惧怕心理。3 担心愈合效果。4 术后形体改变。5 害怕影响夫妻生活质量。6 死亡威胁。【主要表现】1.自诉恐惧、惊恐、心神不安。、2.有哭泣，活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。【护理目标】1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人恐惧感减轻。3.病人能正确采用对待恐惧的方法。4.病人家属能配合做工作。【护理措施】1 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自已的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。2 向病人介绍病史环境、负责医师和护士及病友的情况。3 介绍相关的治疗及预后。4 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。5 说明手术的安全性及必要
4、性，帮助病人树立战胜疾病信心。6 根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。7 对患者的进步及时给予肯定和鼓励。8 介绍有关术后形体修饰的方法，如戴假乳房，恢复其形体美观，增强其自信心。9 了解病人的家庭情况，指导家属做好病人的心理疏导，注意给予病人关心和心理支持。【重点评价】1.病人恐惧的程度。2.病人对有关乳腺癌保健知识是否了解。3.病人恐惧的行为和语言表现。二、睡眠紊乱【相关因素】1 与恐惧有关。2 环境改变。3 治疗的影响。【主要表现】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【护理目标】1.病人能讲述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉睡
5、眠比较充足。【护理措施】1.创造有利于睡眠的休息环境。2.尽量满足病人以往的睡眠习惯和入睡方式。3.合理安排治疗，护理时间，减少对病人的干扰。4.指导病人采取促进睡眠的方法，如睡前减少活动量、热水泡脚等。5.做好心理护理。6.遵医嘱给予镇静催眠药并观察疗效。【重点评价】1.病人的睡眠情况。2.观察药物的疗效。三、清理呼吸道低效【相关因素】1.呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多。2.手术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽。3.全麻术后，咳嗽反射减弱。4.身体虚弱或疲乏。【主要表现】1.主诉有痰不易咳出。2.听诊肺部有啰音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等。【护理目标】1.病人呼吸道通畅。2.病人能有
6、效地咳出分泌物。3.病人未并发肺部感染。 【护理措施】1.向病人及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励病人进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。2.定时协助翻身、拍背，促进痰液排出。3.病人如无力咳出痰液时，可用负压吸痰。4.每天超声雾化吸入2 次，每次30 分钟。5.遵医嘱适当给予止痛剂，以缓解疼痛。6.指导病人进行有效咳嗽的训练，如取半卧位，进行深而慢的呼吸运动等。【重点评价】1.病人呼吸道通畅情况。2.病人对咳嗽排痰的有效方法是否掌握。3.雾化吸入的效果。四、疼痛【相关因素】1.手术创面大。2.局部加压包扎。【主要表现】1.主诉伤口疼痛不适，难以忍受。2.患肢稍活动则疼痛加剧。 【护理目标
7、】1.病人自诉疼痛减轻或消除。2.病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】1.关系体贴病人，解释疼痛原因及持续时间。2.调整舒适体位，如术后24 小时给予半卧位等。3.给予精神安慰和心理疏导。4.提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。5.观察疼痛性质，因加压包扎所致者，应根据情况适当调整胸带的松紧度，并向病人做好解释工作。6.遵医嘱给予止痛剂并观察效果。【重点评价】1.病人对疼痛的应对技巧是否掌握。2.止痛药物的效果及不良反应。五、患肢活动能力减弱【相关因素】1 术后疼痛。2 缺乏术后患肢功能锻炼。3 疤痕组织形成。【主要表现】主诉患肢活动时疼痛，不能做上举、后伸、旋转及轻度扩胸运动。【
8、护理目标】1.病人患肢活动进展顺利，功能恢复良好。2.病人出院时生活基本自理。 【护理措施】1.向病人说明活动患肢的时间及必要性，以取得病人的积极配合。2.详细说明和示范患肢功能锻炼的方法及步骤。3.指导并协助病人实施术后锻炼计划：第 12 天做伸指、握拳、屈腕动作；第 34 天做屈肘运动；第 56 天练习患侧手掌挠双侧肩及同侧耳廓；第 78 天做肩部活动；第 912 天可抬高患侧上肢，做手指爬墙运动；第 1314 天练习将患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐达抬头挺胸位，然后继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动；第 15 天以后每天2 次做功能锻炼操。4.观察病人患肢活动的耐受力及进展情况。
9、【重点评价】1.病人患肢活动进展情况。2.病人患肢功能是否恢复良好。六、潜在并发症出血【相关因素】1.术后剧烈咳嗽。2.体位变化及外力作用。3.凝血机制不良。4.术前化疗、激素的应用。【主要表现】1.术后引流管中大量鲜血，引流管被血块阻塞者，皮瓣被血液浮起。2.皮肤肿胀，有淤血表现。3.大量出血时可表现为血容量不足的临床征象。【护理目标】1.病人术后伤口出血得到及时处理。2.病人伤口无合并感染，愈合较好。【护理措施】1 术后局部伤口用胸带加压包扎，并观察有无出血及伤口敷料渗湿情况，必要时及时更换敷料。2 病人取半卧位，持续皮下负压吸引，保持负压引流通畅，注意观察引流的量、色。3 协助病人咳嗽及
10、更换体位。4 如有不能控制的活动性出血或引流不畅者，应拆开伤口妥善处理。5 遵医嘱给予输血或补充胶体和晶体液。 【重点评价】1.出血后病人全身状况有无改善。2.伤口局部止血的效果。七、潜在并发症皮下积液【相关因素】1.术后创面出血。2.伤口伴发感染。3.较大的淋巴管损伤。4.负压引流管拔除过早。【主要表现】1.积液部位肿胀，压之有囊性感。2.血性积液者，局部呈青紫色。【护理目标】1 病人局部皮下积液减少。2 病人切口延期愈合较好。【护理措施】1.向病人说明负压引流的必要性。2.保持负压引流管通畅，持续负压引流，每日更换引流瓶、防止堵管。3.负压引流管拔出后，应注意观察局部渗出情况。4.小面积积
11、液用无菌注射器抽出液体后，加压包扎压迫局部。5.大面积积液时应立即报告医师，根据情况重新放置引流管，并加压包扎。6.遵医嘱应用抗生素预防感染，并注意观察有无感染征象。【重点评价】1.负压引流管是否通畅，引流效果如何。2.处理积液的效果。八、潜在并发症皮瓣坏死【相关因素】1 过分压迫。2 皮下积液所致。3 全身营养状况较差。【主要表现】1 局部血液循环障碍。2 手术部位皮瓣呈青紫色或变黑及结痂。【护理目标】1.病人能配合改善营养状况，促使创面愈合。2.处理并发症及时，病人感觉舒适。【护理措施】1.注意观察伤口情况，及时发现并发症，并及时处理。2.早期可试用微波治疗机和远红外线灯进行局部理疗，每次
12、1520 分钟，促进局部血液循环。3.皮肤全层坏死，将坏死的皮肤完全剪除，并给予湿敷换药，促使皮下肉芽组织生长。4.遵医嘱应用抗生素。5.植皮术后嘱患者减少活动，卧床休息。6.植皮术后，每12 天更换敷料1 次，并观察新生表皮有无生长。7.给予高蛋白，富含营养的食物，促使伤口愈合。8.向病人解释发生并发症的原因。【重点评价】1.坏死部位皮肤血运情况是否改善。2.植皮术后的效果。九、潜在并发症患侧上肢水肿【相关因素】1.手术腋下淋巴结摘除。2.淋巴管回流不畅。3.静脉回流障碍。4.局部放疗。【主要表现】1.患肢皮肤发红、发硬、肿胀。2.有指压痕，活动受限。【护理目标】1.病人水肿程度减轻。2.病
13、人患肢皮肤无破损。【护理措施】1.向病人解释乳房癌术后淋巴水肿的原因，并说明淋巴水肿通常在1个月内可减轻并消失。2.术后患肢用三角巾固定制动。3.术后第 5 天拔除皮下负压引流管后，鼓励病人做最有限的活动锻炼。如患侧手掌挠双侧肩及同侧耳廓锻炼，甩手运动等。4.抬高患肢，手法按摩患肢。5.腋区及上肢热疗。6.患肢禁做肌内注射和静脉注射。7.患肢注意皮肤护理，避免使用强力洗涤剂。8.患肢避免负重。9.观察患肢水肿情况。【重点评价】1.患肢水肿进展情况。2.患肢皮肤是否完整。十、口腔粘膜改变【相关因素】1.化学治疗。2.放射治疗。3.白细胞数降低。4.抵抗力低下。【主要表现】1.口腔粘膜糜烂、溃疡、
14、出血、充血、水肿、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。【护理目标】1.病人口腔粘膜溃疡愈合。2.病人主诉疼痛减轻或消失。【护理措施】1.向病人说明进行化疗、放疗时，口腔护理的重要性。2.给予口腔护理，每天2 次，饭前、饭后漱口，改善口腔卫生。3.避免食用对口腔粘膜有刺激的食物。4.粘膜破溃者，根据唾液不同PH 值采用杀菌、抑菌促进组织修复的漱口液含漱。5.向病人介绍口腔卫生保健知识，如清晨、睡前漱口等。【重点评价】1.口腔粘膜溃疡是否愈合。2.病人对口腔卫生保健知识的掌握程度。十一、知识缺乏：化疗知识【相关因素】1.未接触过化疗。2.与文化层次有关。【主要表现】1.惧怕化疗，不了解化疗药物的毒性反
15、应及防治措施。2.不了解化疗期间的饮食要求3.不能配合医务人员按时进行化疗。【护理目标】1.病人熟知化疗的副作用及防治措施。2.病人能配合完成化疗疗程。3.病人家属能配合搞好饮食护理。【护理措施】1.向病人说明乳腺癌化疗的必要性，化疗药物的毒副反应及其处理对策。2.向病人饮食在化疗期间的重要性。3.指导病人及家属改善饮食，协助病人制定合理食谱，如进食蔬菜、水果、鲜橙汁、鸡、鸭、鱼、肉和禽蛋、米、面、杂粮等营养丰富的食物。4.常见化疗药物的毒副作用及防治措施：?胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘。化疗期间病人应少食多餐，多食绿色青菜，忌食香料过浓以及辛辣食物。注意口腔卫生，每日口腔护理2
16、次。进行化疗时可听音乐、 看电视等分散注意力，减少消化道反应。保持大便通畅，必要时可给予收敛药或导泻药。严重呕吐、腹泻者，遵医嘱给予静脉补液。?骨髓抑制：白细胞下降，血小板减少。化疗期间应每周查血象1 2 次。当白细胞数低于 4 10/L，血小板低于（5080） 10/L 时，需暂停化疗。注意减少外出活动，减少探视， 防止交叉感染。保持室内空气流通，每日用灭菌灯空气消毒2 次。血小板严重抑制者应防止皮肤破损，注意观察有无出血征象，如瘀斑、牙龈出血、鼻衄及血尿、便血等。?口腔粘膜反应：口腔炎、口腔溃疡。每天口腔护理2 次，保持口腔清洁。注意使用软毛牙刷，避免损伤口腔粘膜。漱口液可选用苏打水、朵贝液、洗必泰液等。?脱发：化疗时可给予冰帽降低皮肤湿度，减少局部血运而降低区域的药物浓度。可试用发带、止血带扎紧头皮的阻断法，以预防脱发。脱发后可佩戴假发或戴帽子。【重点评价】1.病人对化疗知识是否掌握。2.病人化疗疗程完
