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1、肠内营养及PEG/J在危重病人的应用,2,营 养生物生长、生存的基础病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物,3,3,营养：肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养,“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。-Dr.James Stevens,4,老 年 病 人 - 50% 呼吸道疾病 - 45% 炎 性 肠 病 - 50% 恶 性 肿 瘤 -
2、85% 危 重 病 人 - 40% 100%,4050%的住院病人有营养不良,5,Crohns病,外伤性肠损伤,放射性肠损伤,短肠综合征,恶性肠梗阻,6,营养不良对病人的影响,治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长并发证增多生存率下降,胃癌术后 化疗三次 90公斤 40公斤 心脏骤停 昏迷,7,严重外伤,8,9,10,11,多发性肠外瘘,12,13,成功的营养支持改善预后,支持前,支持后一月,住院病人必须重视营养支持,营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分,15,营养支持在治疗措施中的地位,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前 给予
3、及时补充优于事后纠正,16,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径非生理性,20世纪70年代以前 临床营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径 缺乏适合的营养制剂,20世纪70年代后临床 营养支持有突破性的进展,1968 全静脉营养的创用（肠外营养）* 腔静脉置管* 全营养素混合 1970 太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食）*体外预消化、易吸收、低渣或无渣*配方、含全营养素,肠外营养支持,TPN （ total parenteral nurition) 1968年美国学者 Dudrick & Wilmore,肠内营养的开始,宇航员饮食(要素膳),26,肠外与肠内营养所占比例的
4、变化,20世纪70年代 肠外 肠内80年代初 肠外 肠内80年代未 肠外 肠内90年代 肠外 肠内21世纪初 肠外 肠内,27,20世纪80年代末对肠功能有一再认识,消化吸收营养 分泌某些激素,+屏障功能 +免疫器官,20世纪80年末,28,1980s 发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,29,肠粘膜屏障障碍,淋巴、门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位 (Enternic endotoxin & bacteria translocation),CATABOLISM, SIRS, SEPSIS,MODS,30,应激后肠是一中心
5、器官GUT: a central organ after stressD.Wilmore 1996胃肠道是MODS的发动机GIT : the “motor” of the MODSJ. MacFie 2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一 防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS,31,肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。 肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠黏膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外营养,32,危重病人应用EN是否 较PN有较好的后果？ （Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）,EN有较
6、低的感染并发症（P0.003 ）极力推荐应用EN,33,在危重病人，早期EN是否较 延迟营养支持有较好的效果？(CCPG 2003),早期EN有较低的感染并发症 推荐早期 EN（2448h）,34,早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能” “加强免疫调控功能”,35,腹部外科危重病人能有效应用肠道营养时，他就有救了（ 我们的话 1998 ) (肠外瘘的治疗 1978 重症胰腺炎1996) 中华外科杂志 全国胰腺外科会议,36,If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved
7、. 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! - Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Supportin A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,37,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,EN后： 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀,TPN后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少,
8、肠内营养维护肠道屏障功能,39,肠内营养是营养支持的首选途径,40,途径的建立不是一件容易的事情 限制肠内营养使用的瓶颈,鼻胃管鼻空肠管胃造口空肠造口,42,鼻 胃 管 短期肠内营养的首选 最常用 最广泛,优点： 即插即用 缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观,43,许多疾病，由于本身或治疗的要求，需要放置 鼻肠管,44,鼻胃、肠管不适合长期肠内营养支持,胃、空肠造口,长期肠内营养支持,置管部位的选择,47,肠内营养通路的建立,48,鼻空肠管经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）,49,鼻空肠管的置放技术,盲视法 线法 内镜法,50,盲视法,优点：方便 缺点：成功率较低导管达到
9、预定位置时间不确定推迟肠内营养开始时间,51,优点：能准确定位置管成功率高并发证低置管后即可开始肠内营养 缺点：将危重病人送至放射科，费时费力运送途中可能发生意外X线对病人及医护人员的损伤,X线透视下置管,52,经内镜鼻空肠管置放术,53,1975年Nib Soehendra(蓝庆民)最先报道,德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一,54,优 点,直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床边，尤其是在ICU病房放置 成功率高 99% 置管时间短 5-10min 并发证低,55,并 发 证,无操作相关并发证 无严重并发证 轻微并发证 7左右 - 吸入性肺炎- 鼻粘膜溃疡-
10、咽炎、鼻窦炎- 导管堵塞、易位,56,徐X，男，54岁 胰头癌行胰十二指肠切除术后 胰瘘、胆瘘（胰肠、胆肠吻合口断裂）,病例一,57,ICU床边 放置 鼻肠管 （输出袢）,58,鼻肠管行肠内营养支持,病例二 SAP 鼻肠管行肠内营养支持,60,十二指肠瘘,61,胆 瘘,62,胃、空肠造口的方法,63,建立胃空肠造口的四种方法,.手术胃肠造口,4.经皮内镜下胃肠造口,.经皮透视下胃肠造口,2。腹腔镜下胃肠造口,64,开腹手术造口创伤大、费用高、并发证多 腹腔镜造口为一新技术，尚未普及 经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵 随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越受到重视符合微创观念，
11、是胃肠造口的金标准,65,PEG,新方法： 经皮内镜下胃造口 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,66,新方法： 经皮内镜下空肠造口 Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEJ,67,内镜下经皮胃/肠造口术 （PEG/PEJ） （Percutaneous Endoscopic Gstrostomy/Jejunostomy）,68,PEG: Gauderer 和 Ponsky 于1980年首先报道 PEJ：Ponsky 于1984年首先报道 替代了传统的手术胃/肠造口， 为建立中、长期肠内营养通路 提供了安全、有效、非手术途
12、径,69,美国 2030万例次/年，有专职的内镜小组 亚洲 日本 欧美之外使用最广泛的国家 国内 仅有少数PEG小样本报道，单纯用于营养支持（2000-3000例/年） 我科约150例/年，用于营养支持、胃肠减压等,70,PEG/J的技术优点,操作简便（5-15min) 恢复快 并发证少 局麻 在门诊或病人床边进行 不需剖腹手术 避免了手术胃/空肠造口的创伤,手术空肠造口,PEG,71,PEG/J的营养途径优点,优于肠外营养途径 避免了鼻胃管并发证 护理方便 适合于长期肠内营养 尤其适合于家庭肠内营养,家庭营养,护理方便,72,适应证： 肠内营养支持,73,中枢神经系统疾病是常见适应证,74,
13、PEG 肠内营养 维持生命 15kg,最长使用已11年 鼻咽癌放疗 吞咽障碍 鼻饲饮食,PEG/J联合 食道被膜金属内支架,食道气管瘘,食道金属内支架,经皮内镜下胃造口,操作简便 安全 有效 创伤小,食道癌梗阻,内支架：改善生活质量PEG： 增加能量摄入提高耐受性,食道胃吻合口瘘,PEJ 治愈肝移植术后十二指肠瘘,神经内科： 运动神经元疾病 吞咽障碍 PEG,呼吸内科：COPD 营养不良 PEJ,内分泌科： 糖尿病 胃排空障碍 PEJ,84,家庭肠内营养支持的优势,对于病人 改善和维持营养状况 提高生活质量 减少医疗费用 对于医院 缩短住院时间 加快床位周转,85,操作简单 对病人的外观和舒适
14、度影响小 是HEN的首选途径,经PEG/J管行HEN,灌注匀浆饮食,家庭肠内营养,86,家庭访视,87,自我配制灌食,入院时,行PEG,HEN 6月,89,绝对禁忌证严重而无法纠正的出凝血机制障碍胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔腹膜炎腹腔肿瘤广泛转移 任何不能行胃镜检查的疾病 相对禁忌证大量腹水严重的低白蛋白血症食管不全梗阻 不能从腹壁看到透光点及腹部术后,PEG/J禁忌证,90,相对禁忌证,大量腹水术前留置腹腔引流管放腹水或利尿 低白蛋白血症 肠外营养支持纠正低白蛋白血症,91,相对禁忌证,食管不全梗阻使用萨氏管或球囊扩张透视下胃造口,92,相对禁忌证,腹壁不透光，尤其腹部术后术前常规行
15、腹部CT检查：了解残胃大小及粘连情况 穿刺过程中应注意指按压的重要性 采用“安全通路法”建立穿刺途径使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针若抽到气体而内镜下未发现穿刺针,93,并 发 证,无操作相关并发证 无手术相关死亡 严重并发证：1.0 胃瘘，包埋综合征轻微并发证：6.2 切口感染，导管移位，导管堵塞，导管断裂，导管渗漏,吴XX，女，63岁 多发性脑梗塞 鼻饲，反复肺部感染,病例三,PEG,96,内镜下经皮胃造口术(PEG),拉出法（pull or Ponsky-Gauderer Technique） 推出法（Push or Sacks-Vine technique） 插入法 (Introducer or Russell technique),
