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1、危重症患者的营养支持与护理,王健叶,教学内容,概述,1,肠外营养支持与护理,2,肠内营养支持与护理,3,4,教学要求：,掌握（）：1.相关概念：肠内营养、肠外营养、完全肠外营养支持2.危重症患者的营养支持目的及原则3.肠外营养的途径4.肠内营养的途径及输注方式熟悉（）：1.危重症患者的营养代谢变化特点2.营养支持的评估3.肠外营养的并发症及护理4.肠内营养的并发症及护理,教学要求：,了解（）：1.肠内营养和肠外营养的适应症和禁忌症2.营养状态的测定方法,第一节 概述,危重症患者的代谢变化,1,危重症患者的营养支持目的,2,营养支持的评估,3,危重症患者的营养支持原则,4,危重症患者的代谢变化,
2、蛋白质分解代谢 加速,脂肪代谢紊乱,BEE、REE,危重患者的营养支持目的,1,2,3,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症,营养支持的评估,营养状态 的 测定方法,能量与蛋白质 需要量 的 评估,包括：,营养状态的测定方法,人体测量：体重、皮褶厚度、上臂围生化及实验室检查：蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定）免疫测定（
3、总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）综合营养评定：预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定,能量与蛋白质需要量的评估,能量需要评估 (kcal) BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8A BEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE： BEE*AF*IF*TF W为体重（kg），H为身高（cm）， A为年龄（岁），AF为活动系数， IF为应激系数，TF为体温系数,蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）:摄入氮-（尿氮量+3）氮摄入量大于排出量，为正氮平 衡，反之为负氮平衡,危重症患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养
4、支持途径,合理的能量供给,2018/8/28,12,监测血糖血糖正常者监测血糖 1次/天 使用胰岛素患者prn 急性脑卒中患者血糖控制目标： 10mmol/L. 危重症患者血糖控制目标： 7.8-10.0mmol/h （八九不离十）。,第二节 肠外营养支持与护理,肠外营养的适应症与禁忌症,1,肠外营养的途径,2,肠外营养的并发症与护理,3,肠外营养的适应症与禁忌症,适用患者类型1.胃肠道功能障碍的重症患者2.由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者3.存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,禁忌患者类型1.早期复苏阶段、
5、血流动力学尚未稳定或存在严重 2.的水电解质与酸碱失衡 3.严重肝功能衰竭 4.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 5.严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,肠外营养的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠外营养的并发症与护理,置管操作引起,空气栓塞,电解质紊乱,机械并发症,感染性 并发症,代谢性 并发症,导管堵塞,低血糖,高血糖,最常见、最严重,机械性并发症处理,熟练掌握操作技术流程与规范，操作轻柔，减少损伤 输注过程中及时调节变慢的速度，输注结束根据患者情况用生理盐水或肝素溶液进行正压封管 置管时让患者头低位，严格
6、遵守操作规程，清醒患者嘱其屏气；输液过程中加强巡视；严格执行导管护理；拔管速度不宜过快，拔管后密切观察,感染性并发症处理,正确选择适宜的导管（首选隧道形管道或PICC导管） 选好导管放置的途径（首选锁骨下静脉） 置管过程中无菌技术（最有效的手段） 导管穿刺部位皮肤保护（无菌透明、透气性好的贴 膜，无菌纱布） 导管连接部位保护（肝素帽，局部消毒）,代谢性并发症处理,严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生做好对症处理,第三节 肠内营养支持与护理,肠内营养的适应症与禁忌症,1,肠内营养的途径,2,肠内营养的输注方式,3,肠内营养的并发症与护理,4,EN的渊源,早期肠内营养的概念
7、：“进入ICU2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。及时补充优于事后纠正推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,肠内营养的途径,肠内营养 (Enteral nutrition, EN),2018/8/28,26,鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘,肠内营养的途径,口服,肠内营养的并发症与护理,机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠
8、道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。,机械性并发症处理,材料选择管径不易太粗药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位,感染性并发症处理,主要是预防反流与误吸，避免吸入性肺炎 体位进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN
9、支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。,胃肠道并发症处理,一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。 预防： 稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% 滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。,代谢性并发症的处理,糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）,Thank You !,
