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1、高位截瘫患者的治疗体会,概念,高位截瘫，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它方面跟下肢截瘫相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能性压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢有神经功能障碍者，为四肢瘫。,Page 2,截瘫的原因,1、外伤所致截瘫： 2、结核所致截瘫： 3、肿瘤所致截瘫： 4、转移瘤所
2、致截瘫：,Page 3,脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓节段 相应的椎骨 推算举例 上颈髓C1C4 与相应椎骨（体）同高 C3平对第3颈椎 下颈髓C58 上胸髓T14 较同序数椎骨高1个椎骨（体） C5平对第4颈椎 中胸髓T5T8 较同序数椎骨高2个椎骨（体） T5平对第3胸椎 下胸髓T9T12 较同序数椎骨高3个椎骨（体） T10平对第7胸椎 腰髓L1L5 平对第10、11胸椎和第12胸椎体上半部 骶尾髓S1S5、Co1 平对第12胸椎体下半部和第1腰椎,Page 4,皮肤感觉的阶段性分布,脊髓节 皮肤阶段区域 C2 枕部 C3 颈部 C4 项下、肩部 C5 上臂外侧 C6 前臂外侧 C7 手
3、部外侧 C8 手部内侧 T1 前臂内侧 T2 上臂内侧 T3 胸骨角平面 T4 平乳头 T7 肋弓平面 T10 脐平面 T12 腹股沟,Page 5,L1 大腿上部 L2 大腿上部前面 L3 大腿下部前面 L4 小腿前内侧 L5 小腿前面和足背内侧半 S1 小腿外侧面和足背外侧半 S2 大腿和小腿后面,Page 6,截瘫是目前常见的一种疾病，尤其是外伤性截瘫发病率日益增高。截瘫后患者会出现运动功能、感觉功能障碍，让患者在日常生活中出现各种不便，同时导致患者的身体虚弱，引起各种并发症，造成恶性循环。而截瘫的手术治疗方法是截瘫患者常用的方法，并有稳定患者病情的效果。那么，哪些情况下该进行手术治疗呢
4、?,Page 7,颈椎骨折病人的早期救治,1.急性期： 2.脊髓的手术探查与减压： 3.高压氧治疗：,Page 8,脊椎骨折的发生有可能是单纯性骨折、移位，但也有可能造成严重的脊髓损伤，伤害程度不同就有不同程度的处理。颈椎骨折可能伴随脱位是下颈椎各类损伤中最严重的损伤，因常伴有脊髓的严重损伤，预后较差，只有不伴脊髓伤的所谓的“幸运性损伤”者例外。,Page 9,骨折的分类,1、屈曲型损伤这是前柱压缩， （1）前方半脱位（过屈型扭伤）： （2）双侧脊椎肩关节脱位： （3）单纯性楔（压缩性）骨折： 2、垂直压缩所致损伤暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。 （1）第一颈椎双侧
5、性前、后弓骨折： （2）爆破型骨折： 3、过伸损伤 （1）过伸性脱位： （2）损伤性枢椎椎弓骨折： 4、不甚了解机制的骨折齿状突骨折： 第型，齿状突尖端撕脱骨折。 第型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。 第型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。,Page 10,颈椎骨折的治疗,1、对颈椎半脱位病例， 2、对稳定型的颈椎骨折， 3、单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免， 4、对爆破型骨折有神经症状者， 5、对过伸性损伤， 6、对第型、第型和没有移位的第型齿状突骨折，,Page 11,Page 12,Page 13,Page 14,Page 15,Page 1
6、6,Page 17,Page 18,Page 19,高位截瘫一些常见临床表现,1.截瘫 2.四肢瘫 3.呼吸困难 4.高热 5.循环衰竭 6.电解质紊乱 7.消化功能紊乱 8.痉挛 9.尿闭屎闭 10.排汗困难 11.疼痛,Page 20,高位截瘫的常见死亡原因,早期：严重脊髓损伤 脊髓休克 呼吸衰竭 循环衰竭 术前：严重脊髓损伤 脊髓休克 呼吸衰竭 循环衰竭 脊髓再次损伤 痰栓 高热 电解质紊乱 自杀 术后：严重脊髓损伤 脊髓休克 呼吸衰竭 循环衰竭 脊髓再次损伤 痰栓 高热 电解质紊乱 蓄意自杀 肺部感染 肠道、泌尿系感染 严重低蛋白血症 褥疮 血栓形成 远期：肺部感染 肠道、泌尿系感染
7、严重低蛋白血症 褥疮,Page 21,术前的治疗及护理,1.避免脊髓再次损伤 严格固定颈椎 2.呼吸道的有效管理 气管切开的时机 3.循环、内环境的稳定 4.激素的应用 是否应用激素 5.神经损伤情况的有效判断及记录 6.手术时机及手术时间的选择 7.手术方式的选择 8.早期的心理护理 9.翻身拍背及褥疮的护理 10.有效的营养支持 11.有效的医患沟通,Page 22,1.急救由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。 （搬运技巧：先使伤员两下肢伸直，两上肢
8、也伸直放身体两侧，木板放于伤员一侧，两至三人扶伤员躯干，使成一整体滚动，移至木板上，注意不要使躯干扭转。或者三人用手同时将伤员平托至木板上，禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，这些方法会增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头，颈随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定）,Page 23,2、保持呼吸道通畅尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者，更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。 3
9、、压缩或移位较轻者，颌枕吊带在卧位牵引复位，牵引重量35kg，复位后随即用头颈石膏固定，固定时间约3个月。 4、有明显压缩或移位者，用持续颅骨牵引复位，牵引重量35kg，必要时可增加至610kg。及时摄x线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。,Page 24,5.恢复椎管形态应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨，首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧。 6.消除椎管内致压因素椎体骨折片、椎板塌陷及椎间盘组织后突等有可能侵入椎管，构成对脊髓的压迫。凡经CT和MRI等明确的致压物应设法及早去除。 7.促进脊髓功能的恢复在减压的的基础上应尽快地消除脊髓
10、水肿及创伤反应。,Page 25,颈椎骨折患者术后治疗及护理,1.呼吸 颈椎损伤结果造成肋间肌麻痹，正常人肋间肌换气量占60%，当颈髓损伤肋间肌瘫痪由膈肌来代偿其功能，颈4水平以上的损伤，使膈肌的活动受影响，病人需要人工呼吸机辅助维持呼吸，对高位截瘫的病人，早期作预防性气管切开，是减少肺部并发症和降低死亡率的重要措施。 颈椎术后，患者易出现呼吸衰竭，应采用控制性氧疗，通常吸氧浓度25%33%，一般不超过40%。对于 型呼衰患者吸氧浓度可适当提高，尽快使PaO260mmHg（1mmHg=0.133kPa），对于型呼衰患者，宜从低氧浓度开始，逐渐加吸氧浓度，一般不超过33 %，其最终目标是PaO2
11、60mmHg。 术后早期呼吸困难主要是因颈深部血肿压迫、喉头痉挛和痰液阻塞所引起，严重者引起窒息死亡。如出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅提示喉头水肿可能，如出现呼吸困难、口唇及四肢末梢发绀，进行相应处理。术后患者安全返回监护室，给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，床边常规备气管切开包。如出现呼吸肌无力，或气道痉挛，血氧饱和度持续下降等症状可行气管切开。,Page 26,术后患者取平卧，头部置沙袋固定，定时翻身拍背；并常规行超声雾化吸入，每日3次，预防呼吸道感染。咳嗽最好在翻身叩背后进行，因拍背时小气管内痰痂松脱并随拍背方向从周边肺野向中心集中便于咳出。 截瘫早期，因咳嗽反射受到影响可导致痰液的积聚
12、，应每2小时帮助病人咳嗽排痪，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物的排出，可减少肺部感染和萎缩。早期常插鼻胃管行胃肠减压来缓解横膈功能，要注意保持胃管的通畅，观察并记录胃引流物的色、质、量。,Page 27,2.循环 3.中枢性高热 颈脊髓损伤时，植物神经系统功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汗，体内积热不能由液蒸发而发散，瘀滞体内，机体对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，病人常产生高热，达40以上。因此要调节室温，保持病室通风，鼓励病人多饮水。高热时采取物理降温，可将冰袋冰帽置于头部，两侧腑窝、腹股沟等大血管流经处，或用冰水、50%酒精擦浴降温。病人一旦出现高热
13、，体温38.5(腋下)，即给予物理降温，必要时给4冰生理盐水300ml低压灌肠，采取积极措施降温。 4.关节僵硬和畸形的防治。 因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。,Page 28,5.防止泌尿道感染的护理 截瘫早期脊髓休克过程中，逼尿肌压迫反射性收缩，尿潴留，需留置导尿，经23周持续引流后，应将导尿管改为每4小时开放1次，如果尿液混浊，沉渣过多，可用生理盐水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱冲洗，使膀胱有胀有缩，有助于建立反射
14、性膀胱，鼓励或帮助病人大量饮水，每天不得少于1500ml，以便于冲出尿中沉渣，预防泌尿系结石。留置导尿期间，每日用生理盐水棉球、新洁尔灭酊棉球清洁消毒尿道口2次，保持尿道口清洁，成人一般可选取用否留氏（Foley）导尿管，不用胶布固定，导尿管应每周更换1次，维持尿液导管始终低于膀胱水平面，当病人侧卧时，导尿管不应横跨于身体侧面，应由两大腿之间通过，连接于消毒贮尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定时记录尿量，观察尿色有无混浊、沉淀，定期送尿培养和做抗生素敏感试验，一旦尿感，可采取床头抬高，增加入水量，将导尿管持续开放引流，膀胱冲洗，使用敏感抗生素等措施。 截瘫六周后，拔除尿管训练排尿功能，可以用
15、手掌轻轻按压下腹部，协助病人排尿，如仍不能排尿或残余尿过多，可采用定时开放或间断导尿法；即每4小时导尿1次，病人出院后可教会由病人自己导尿，同时进行膀胱训练，直到反射膀胱的建立。 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导尿。,Page 29,因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。 防止方法：插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%0.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余
16、尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导尿。,Page 30,6.颈椎的固定及稳定 颈托及支架的使用 保持头、颈、肩一致性活动，防止颈椎错位。翻身时要一个人固定头部，一个人搬动躯干，并注意颅骨牵引，防止滑脱，保持牵引绳与躯干在同一轴线上，床头抬高1530。颅骨牵引钢针口处滴75%酒精45滴，每日更换敷料一次。 7.褥疮的预防及护理 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。 褥疮的预防。受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。,
