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1、,常见合并疾病的营养管理,CKD,慢性肾病 合并高脂血症,CKD与高脂血症的关系,CKD患者血脂异常发生率 高于非CKD患者高血脂症或血脂异常加速 CKD进程,治疗目的,通过饮食调理，限制饮食中脂肪种类与数量 及胆固醇的摄入量，配合降脂药物的治疗， 使血胆固醇、甘油三酯浓度恢复正常或接近 正常,营养治疗原则,注意能量平衡 严格控制脂肪摄入总量 调整摄入脂肪类型 严格控制胆固醇摄入量 （胆固醇200mg/day） 高膳食纤维饮食 体重控制,能量平衡,每日摄入能量同普通CKD患者推荐 肥胖患者每天摄入总量减少250-500kcal 三大营养素比例 碳水化合物：55-65% 脂肪：20-25% 蛋白
2、质：10%,脂 肪,控制总量：不超过50g/day 其中烹调用油不超过25g/day 控制饱和脂肪酸量能量摄入的7% 多不饱和脂肪酸能量摄入的10% 增加单不饱和脂肪酸摄入,避免食用过量反式脂肪酸,不同脂肪酸的食物来源,饱和脂肪酸 牛油、羊油、猪油等 不饱和脂肪酸 橄榄油、茶油、高油酸葵花籽油、芥花油 大豆油、花生油、玉米油 鱼油 反式脂肪酸 人造奶油（植物奶油） 起酥油（酥皮点心、西点等）,膳食胆固醇,正常成年人，每天摄入量应不超过500mg 高胆固醇血症患者，每天摄入量应不超过200mg,食物胆固醇含量,100mg胆固醇 125克瘦猪肉或鸡肉 300mg胆固醇 一个鸡蛋 100克（2两）猪
3、肝 100g贝类 1000mg胆固醇 50g动物脑,膳食纤维,分为可溶性和不可溶性 对于降血脂，可溶性纤维更为有效（能溶 于水，并在水中形成凝胶体） 主要存在于燕麦、豆类、水果、海藻类和 某些蔬菜中,CKD合并高脂血症的营养原则,能量平衡 控制脂肪摄入总量与种类 控制胆固醇摄入量 控制蛋白质摄入总量 增加优质蛋白的比例 膳食纤维补充,食物选择的原则,，,CKD 合并高尿酸血症,高尿酸血症的治疗目的,终止急性发作，防止复发 纠正高尿酸血症，保持血尿酸浓度 在正常范围内 防止尿酸结石性肾损害,营养治疗的原则,保持适宜体重，避免超重或肥胖 合理饮食结构，三大营养素平衡 保证液体入量充足 避免饮酒 避
4、免高嘌呤饮食,肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立 的危险因素 注意点减轻体重应循序渐进，切忌过快 能量供给： 25-30kcal/kgd 与当前实际摄入相比,相距不大 相距甚大,一步到位 分步到位,每阶段减少500kcal,保持适宜体重,避免超重或肥胖,外源性尿酸占体内总尿酸20% 内源性尿酸占体内总尿酸80% 药物治疗进展,避免高嘌呤食物,食物中嘌呤含量分类（1）,含嘌呤较少食物(75mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、 馒头、饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、 胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、
5、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、 芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、 豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等、糖及糖果 植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,含嘌呤较高食物(75-100mg/100g) 肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆含嘌呤较高食物(150-10
6、00mg/100g) 豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑 其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类（2）,痛风治疗,急性期 嘌呤摄入150mg/d 选用第一类含嘌呤少食物 缓解期 可增加第二类食物但肉类120g/d 尤其一餐不要进食过多 无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000mg/d,注意药物与营养素之间的关系,不宜应用促尿酸排泄的药物除满足DRIs要求外，不宜长期大量补充维生素,同时给予低蛋白饮食 蛋白质 0.6g/kgd 优质蛋白质0.35g/kgd 能量应充足 30-35kcal/kgd,
7、CKD合并高尿酸血症,CKD 食欲下降,食欲减退的原因,大量的代谢产物在体 内堆积，可刺激胃肠道 粘膜，导致粘膜损伤出 血，胃肠消化吸收功能 明显下降，影响食欲 红细胞生成素合成功能 受损，严重贫血导致食 欲下降,治疗原则,疾病治疗透析 贫血的治疗代谢性酸中毒的治疗 饮食调整改善饮食环境 调整就餐心情 改良烹调方式 各种维生素和微量元素的适当补充,CKD患者的 在外就餐,饭店餐饮的特点,外出就餐的特点,吃得比平时多 饭菜比较可口 同样的价格，愿意要大份的 和多人一起进餐，易较平时多吃 可能吃到应当少食或忌食的食物 从菜谱中无法了解原材料 无法知道添加的某些辅料和调味料 对某些少见食材不了解而误
8、食 饭店菜选材和的烹调方式 高钠高蛋白高脂肪高能量,外出就餐的原则,提前计划饭店的选择很重要 想好大部分该点的菜 每时每刻提醒自己的疾病 不要过量食用,CKD患者外出就餐的原则,了解自己,是否有急性发作或恶化表现 是否有其他合并症或身体不适 明确自己当前的饮食治疗要求 蛋白、钠、钾、磷,了解食物,易食食物种类 低钾低磷蔬菜 适量瘦肉、鱼虾等 忌（少）食食物种类 过量粮谷类 高钾高磷食物如豆制品、坚果等 过量油脂（高脂血症） 过量单糖（糖尿病） 高嘌呤食物（高尿酸血症）,了解餐馆,最好由自己决定去哪里 最好去自己熟悉的饭店,了解菜谱,点餐时仔细阅读菜谱 不熟悉的菜详细询问服务员 主料、辅料和调味
9、料 烹调方式最好自己点餐,进餐时自我控制,告知同席者自己的病情 避免劝菜劝酒 减少钠和蛋白质摄入 分餐制更为合理 如果分餐，注意控制摄入量 避免钾、磷等过量摄入 忌食高钾高磷食物为原料的菜 注意调味料,病例讨论,门诊病人，男，43岁。身高170cm，体重 75Kg。 主述：眼睑及双下肢水肿1个月。 查体：神清，反应好。心肺听诊无异常，腹平软， 无压痛。脚踝轻度水肿。 既往史：高尿酸血症病史12年；无糖尿病史；有 高血压史，长期服用降压药物，血压控制良好。 主要检验结果：Bun: 8.7 mmol/L; Cr：135 mmol/L; 尿酸:15.2mg/dl;Hb:105g/l; Alb: 38
10、g/L,诊断为“痛风性肾病，肾 功能轻度异常”，要求给 予饮食指导。,处理过程,临床及营养状况评估,患者肾功能指标已超出正常值上限，存在 轻度营养不良； 根据患者身高和体重，计算BMI=25.95，属 于超重； 血常规检查提示患者有轻度贫血； 白蛋白正常； 同时有高甘油三酯、高胆固醇血症； 尿酸有增高,饮食习惯调查,每周早餐次数3-4次 午餐为工作套餐，通常为二荤二素一汤一水果，或 商务应酬 晚餐应酬较多，至少2-3次/周，应酬时喝酒较多 平时喜食肉类和海鲜；较少吃蔬菜；主食量少（米 饭50g/餐） 烹调习惯方面喜采用煎、炒、炸的方式,其他生活习惯,习惯晚睡（通常在午夜12点以后才入睡），起床
11、时间不定，平时9点左右，周末经常过中午才起床 上下班有车接送办公在28楼 晚上经常有应酬活动 平时无运动习惯 在家休闲方式以看电视为主,指导意见,饮食原则,避免进食嘌呤含量高的食物 控制蛋白质的摄入量，每日不超过1.0gkg，因为摄食过多的 蛋白质可使内生性尿酸增加 避免饮酒：因乙醇可引起糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体 积聚，乳酸和酮体的一羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄，使血 尿尿酸比值增加，诱发痛风发作 注意食品烹调方法；将肉类食品先煮，弃汤后再进行烹饪，可 以减少食品中嘌呤含量,饮食调整方案（1）,午餐应适当减量，荤菜可减半 尽可能减少应酬次数 若要在外就餐入席前婉转告知别人自己的病情或特殊
12、饮食要求 同时掌握一定的选菜技巧尽量清淡，以蔬菜、适量鱼虾蟹类、鸡肉、牛肉、羊肉等为主 避免煲汤类、内脏类、大豆、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜、鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡、猪肉、兔肉、发酵面点注意控制进食量：只挑自己最喜欢的5个菜吃，每个菜不超过12筷避免饮酒 可以进食些餐后水果,饮食调整方案（2）,在家饮食 保证准点就餐 保证早餐 尽可能清淡少油 尽可能以蔬菜为主 主食可以选择麦淀粉或低蛋白米 少吃豆制品类 晚餐后不再进食 适当吃一些粗粮，尤其是早餐时 适量饮用牛奶（每天不超过1瓶）,生活行为指导,保证睡眠时间（晚上11点以前入睡） 培养餐后散步习惯 每餐后至少散步半小时 每周至少保证1次连续45分钟以上的中等强 度运动，如打乒乓、羽毛球等 可在看电视时同时锻炼（跑步机等）,本课程问题,1. 合并高脂血症的CKD患者，在营养管理中应如何确定各类 脂肪的摄取？ 2. 合并高胆固醇血症的CKD患者，一天中如果选择摄入50g 猪肝和1个鸡蛋，你认为是否合适？为什么？ 3. 为什么CKD患者容易发生食欲不振？ 4. 在估计肥胖的CKD患者能量需要时应酌减500kcal/d，为什 么？,谢 谢！,
