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1、肠造瘘,瘘：体表与内脏或深层组织之间的病理 性管道，有内口与外口。,消化液分泌,胃液 1500-2500 ml 胆汁 600-1000 ml 胰液 750-1500 ml 肠液 8000 ml,瘘,1.病理形成的瘘2.人为造瘘：肠造口-引流肠道置管-引流-营养,回肠（末端）单口式造瘘,一种永久性或暂时性的完全造瘘术。适应证1.慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。2.作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。3.重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。,回肠（末端）单口式造瘘,回肠（末端）单口式造瘘,盲肠造瘘术,1 取右下腹麦氏切口
2、，长约5cm。入腹腔后，用生理盐水纱布将扩张的小肠推向上腹部，将盲肠及阑尾提出切口之外。,盲肠造瘘术,4 当盲肠萎陷后，取一剪掉顶端的F28号覃形导尿管插人盲肠内，并依次收紧内外荷包缝线。,盲肠造瘘术,5 将腹壁切口的壁层腹膜与盲肠壁的浆肌层缝合固定，然后逐层缝合腹壁。并将导管固定于皮肤上，造瘘管亦可另戳口引出。,盲肠造瘘术,6 如估计仅造瘘尚不能满意解除梗阻，准备术后切开盲肠减压的可将切口处的壁层腹膜与真皮层缝合固定。再将盲肠浆肌层与腹膜缝合，并用此缝线结扎凡土林纱布条，外用凡土林纱布覆盖。,横结肠造瘘术,1 右上腹部直切口或横切口，切开腹膜后，将横结肠及其大网膜一并提至切口外，确定外置部分
3、，游离大网膜。,横结肠造瘘术,3 用一短玻璃棒穿过横结肠系膜之裂口，玻璃棒两端连接一橡胶管，将横结肠绊外置并固定于腹壁上以防其回缩。如外置肠袢较长，可在外置横结肠系膜近肠壁相距约35cm穿过两根玻璃棒固定。,横结肠造瘘术,7 肠胀气不著者，可暂不切开减压，待术后3日，沿结肠带切开肠壁， 纵切口约34cm，或椭圆形切开。造瘘处外敷油纱布。,乙状结肠造瘘术,1 左下腹旁正中切口入腹，选择乙状结肠造瘘肠袢，分离乙状结肠系膜，靠近系膜切开处用两把肠钳将乙状结肠钳夹。在两钳间切断肠管。远端用1号丝线全层连续缝合，外层用细丝线包埋，送回盆腔内，近端做造瘘用。,乙状结肠造瘘术,2 于旁正中切口左侧，相当于髂
4、前上棘和脐连线中、外13交界处，做一直径34cm圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。,乙状结肠造瘘术,5 将乙状结肠浆肌层与腹壁圆形切口的腹膜缝合，然后，贴近腹壁，切除多余肠管。再将乙状结肠断端肠壁全层与腹壁圆形切口的腹膜缝合切口。腹壁原切口逐层缝合。用该缝线结扎凡士林纱条1周保护切口。腹壁原切口逐层缝合。,肠造瘘置管,29,临床营养支持途径,肠外营养支持 (Parenteral Nutrition, PN)肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN),肠内营养支持的途径,1. 经鼻十二指肠/空肠 2. 经口/鼻胃途径 3. 胃造瘘 4. 空肠造瘘 5. 经皮内窥镜下
5、胃造瘘 /空肠造瘘(PEG /PEJ),30,适应症,1.胃肠功能正常而经口摄食障碍2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃肠减压者（3W）,适应症,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎,禁忌症,33,大量腹水 严重门脉高压症 腹膜炎 既往腹部手术史炎症致解剖异常等 咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过 肠梗阻无法行肠内营养,要小心噢！,,空肠造瘘-手术步骤,体位 仰卧 切口 左上经腹直肌切口 寻找空肠 助手提起横结肠；术者自其系膜根部（脊柱左前方即为十二指肠悬韧带），向外提出
6、空肠，距起始部1525cm处选定造瘘部位。（见图片一）,,放置导管 在选定造瘘处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约11.5cm。肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引肠内容物；随即向肠腔远端置入一条尖端有23个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端1015cm，将荷包缝线收紧结扎（见图片二）。,,埋藏导管 将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠成的沟内，埋藏长度5cm左右（见图片三）。,,固定肠管 将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造瘘处，经左上腹另戳口引出胶管。将造瘘肠管的浆肌层和壁层腹膜
7、固定数针，胶管和皮肤固定缝扎一针。缝合 逐层缝合腹壁切口。,PEG/PEJ的应用历史,经皮内窥镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）是借助内镜经皮置入PEG造瘘管，系一种特殊的管饲营养方法，起始于1979年。 经皮内窥镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ)，由PEG发展而来，起始于1980年。,39,PEG置入的步骤操作过程,1,定位（触碰法、透光法）一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，胃体前壁中下部,PEG置入的步骤操作过程,1,2,穿刺：常规消毒、铺巾注射局麻药并穿入胃
8、腔，穿刺点作小切口约0.3cm,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送导线至胃腔。,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,内镜下用活检钳夹住导线，连同内镜退出口腔外,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,6,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经口拉入胃腔内直至胃内固定盘片紧贴胃壁,This is an example textGo ahead and place your own textExample text This is an example tex
9、t This is an example text,PEG置入的步骤操作过程,1,2,3,4,5,6,7,固定造瘘管使胃与前腹壁紧贴，剪断造瘘管尾端，外接连接头,经皮内窥镜下空肠造瘘术（PEJ),转用,PEG,PEG-J,如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEG转用为PEG-J 治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管将空肠营养管送过幽门至上段空肠,PEJ置入步骤,将PEJ导管通过PEG放入胃腔，入胃镜，用异物钳夹住PEJ导管头端，轻柔推送胃镜将其送至十二指肠降部，连接PEJ和PEG导管各相应扣件PEG-J既可做经过幽门或空肠的喂养，同时可行胃减压治疗,48,PEJ,PEG,49,50,1,4,1.定时巡
10、视病人，妥善固定管路，防止牵拉、拖拽，打折。,2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；观察有无红肿及分泌物；可用酒精消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。,3.输入营养液前后用温开水冲洗导管，及时夹闭导管，防止液体返流；观察液体速度，定时冲洗导管,2,3,4. 导管堵塞严禁暴力冲管，可用碳酸型饮料冲洗,PEG/PEJ的护理,冲洗导管时，误用针头刺破导管壁或操作不当，引起管道破裂或折裂渗漏剪断外导管，重新连接。,PEG/PEJ并发症的护理,并发症,导管破/折裂,造瘘管漏,切口感染,吸入性肺炎,包埋综合征,造瘘管 滑脱,可能与食管反流有关 发生吸人性肺炎后，应积极给 予抗感染治疗。营养液的输入速度不可过快，抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药,谢谢！,Thanks!,
