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1、颈脊髓损伤,1,脊髓,脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，人的脊髓全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆锥形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓.,2,定义,颈部脊髓损伤：是一种非常严重的损伤，常造成患者死亡或残疾。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。颈下段脊髓损伤者在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍；由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障
2、碍和Horner综合征。脊髓完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,3,脊髓的功能,反射功能传导功能运动功能调节功能,4,肌力判断标准,0级：肌肉完全不收缩 1级：肌肉收缩但无肢体运动 2级：肢体可在床面做自主移动，但不能克服地球引力 3级：能做克服地球引力的随意运动 4级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱 5级：正常肌力 01级：完全性瘫 23级：不完全性瘫 4级 ：轻瘫 5级 ：正常,5,临床表现1,视损伤程度和部位而定。1.颈上段脊髓损伤 -易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。2.颈下段脊髓损伤 在损伤
3、平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。,6,临床表现2,3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.部分损伤 也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。,7,检查1,1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等
4、情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。 2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。 3.MRI检查 对脊髓和椎间盘的显示优于CT检查,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。,8,检查2,4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。 5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早做腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。 6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,
5、如结合CT扫描则更具诊断价值。,9,并发症,1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。,10,治疗,1.颅骨牵引 闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。 2.损伤早期应行药物治疗 主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。 3.手
6、术治疗 扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。 4.对症治疗 （1）注意营养，加强护理 双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。 （2）预防尿路感染 有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。 (3）预防肺部并发症 定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张.,11,护理,1.一般护理：急性期应卧床休息。病人一般营养状况差，食欲减退，需供给高蛋白、多维生素及高热量饮食，以增强机体抵抗力，病变水平以下感觉障碍，注意保暖，防止烫
7、伤。 2.病情观察：急性期病情不稳，需严密观察呼吸变化，若出现呼吸困难、心率加快、发热、紫绀及吞咽困难等症状，是上升性脊髓炎的表现，应立即给予吸氧，行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸，积极抢救。 3.症状护理：周围神经损伤及长期卧床造成肠蠕动减慢，出现腹胀和便秘，影响食欲，应解除腹胀，减轻痛苦，可进行腹部按摩或肛管排气，多饮水、多吃粗纤维食物、水果、蔬菜，防止便秘。可用泻药、开塞露、肥皂水灌肠等方法协助排便。粪便干结，可带橡皮手套掏出。有尿潴留时应置导尿管，定时放尿，应注意预防泌尿系感染。,12,另外如果已经发生脊髓损伤要注意预防并发症：,(1)肺部感染：病人长期卧床，抵抗力降低，需
8、注意保暖，避免受凉，预防感冒。由于呼吸肌群功能低下，咳嗽无力，应协助病人翻身拍背，吸痰。痰粘稠不易吸时，可做雾化吸入，稀释痰液利于排出，痰多且深不能吸出时，应行气管切开。 (2)褥疮：病人的脊髓受损水平而以下支配部位感觉障碍，瘫痪卧床，局部受压，血液循环差，皮肤营养障碍，加之尿便失禁刺激皮肤而破溃形成褥疮。褥疮感染严重者可致败血症而死亡，故应积极预防。应做到病人的床垫软，床单平整，每日清洁皮肤，保持皮肤清洁干燥。每2-3小时翻身一次，翻身时动作要轻稳，不可拖拉病人，以防损伤皮肤。如发现皮肤有变色、破损，应避免再受压直到愈合。同时注意加强营养，增强身体抵抗力。 (3)泌尿系感染：病人排尿障碍，出
9、现尿潴留或尿失禁。尿潴留时需用导尿管排尿。在进行导尿及膀胱冲洗技术操作时，应严格无菌操作。置留导尿管的男病人应每日清洗尿道口，女病人应每日冲洗会阴，保持会阴部清洁，防止逆行感染。尿失禁的病人，需及时更换内裤，使病人清洁舒适，减少感染机会。,13,护理问题,1 呼吸心跳骤停的危险:与颈脊髓损伤有关：予颈部制动，密切观察生命体征。2 低效型呼吸和清理呼吸道无效:与气管切开有关：予及时吸痰3 营养失调 ： 低于机体需要有关 予肠外营养支持。4 肺炎的加重的可能性:与气管切开及卧床有关：予及时吸痰，定时翻身叩背。5 焦虑，与担心疾病预后有关：关心病人，了解病人需要，做好沟通，帮助病人做好战胜疾病的信心
10、。,14,6 体温升高 与肺部感染有关 予定时翻身叩背，及时吸痰。物理降温（头部冰枕，温水擦浴）遵医嘱予抗感染治疗。7 电解质紊乱 与不能进食，气切有关 遵医嘱予肠外营养，静脉补液，湿化气道。8 疼痛：与脊髓损伤压迫有关，予密切观察病情，遵医嘱予对症处理。9 皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关：予定时翻身叩背，保持床单位整洁，及时更换潮湿的衣物。10 便秘:与长期卧床有关：多吃富含纤维素的食物，必要时予甘油灌肠。,15,9 尿路感染：与长期留置尿管有关10 语言沟通障碍 与脊髓损伤，气切有关 耐心与患者交流，认真倾听 制作交流提示卡11 潜在并发症：窒息的危险 误吸的危险 失用性肌萎缩、关节
11、僵硬、下肢深静脉血栓,16,保持有效的气体交换.防止发生呼吸骤停,加强观察和保持气道通畅减轻脊髓水肿：遵医嘱应用地米等激素治疗加强呼吸道管理：定时翻身拍背（2h一次）气管切开护理：及时吸出气道内分泌物，妥善固定气管套管，避免气道干燥。,17,压疮,脊髓损伤后，由于患者瘫痪部位感觉缺乏及长时间卧床局部皮肤压迫，加之卧床期间出现大小便失禁、腹泻的理化因素刺激皮肤，极易发生压疮。卧床期间应定时翻身，并按摩受压部位皮肤，保持床单位及皮肤的干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮肤，及时用温水清洁皮肤，保持干洁状态。,18,心理护理,脊髓损伤后导致的肢体瘫痪，是一种严重的创伤，患者由于长期卧床，失去独立生活的能力
12、，过着完全依靠他人而生存的痛苦生活，成为社会负担。该患者自发病以来心理消极，担心经济负担及家庭生活不和谐，不能积极地配合治疗，目前应主要讲心理康复作为重点，以推动机能康复。所以要求在护理病人时做到：语言文明 、态度和蔼、注意语言的技巧。对患者进行有关知识教育，认其正确认识到自己伤病的程度，树立起力所能及的生活目标。尊重病人的人格，密切观察患者的心态及情绪变化，多鼓励、表扬患者以培养积极情绪。,19,泌尿系感染,脊髓损伤后导致膀胱收缩功能减退、尿潴留，长期卧床留置尿管引起泌尿系感染。（1）鼓励病人多饮水：每日饮水20002500ml(2)做好每日尿道口护理，必要时遵医嘱予膀胱冲洗。（3）保持外阴
13、清洁干燥。,20,维持正常体温,颈脊髓损伤者对温度环境的变化，丧失调节和适应的能力，常产生高热和低温，可达40度以上或35度以下。（1) 降低体温：高热时可采用物理降温方法：乙醇或温水擦浴、冰袋。（2）保暖:低温时，采用物理升温（加盖被子、热水袋）,注意保暖和避免烫伤。,21,轴线翻身,【目的】1协助脊椎损伤和脊椎手术后病人在床上翻身。2保持脊椎平直，预防脊椎再损伤。3预防压疮，改善病人舒适感。 【操作方法及程序】1向病人解释翻身目的。2移去枕头，松开被尾。3两位操作者站于病人同侧，将病人平移至操作者同侧床旁。 4一操作者将双手分别置于肩、腰部，另一操作者将双手分别置于腰、 臀部，使躯干保持在
14、水平位，翻转至侧卧位。 5将一翻身枕放于背部支持身体，另一翻身枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。6整理好病人床单位，注意保暖。【注意事项】1翻转病人时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度。2如果病人是颈椎手术或颈椎损伤时，应有另一位护理人员负责支托病人的头部、颈部，保持颈椎平直。3翻身时注意保护病人，防止坠床。,22,接触隔离,接触隔离： 不同病种最好能分室居住，如条件不许可，也可同居一室，但必须做好床边隔离，每一病床应加隔离标记，病员不准互相接触，以防交叉感染。 密切接触病员时须穿隔离衣，工作人员的手或皮肤有破损应避免作伤口换药或护理等操作，必要时戴橡胶手套。 被伤口分泌物或皮肤
15、脱屑污染的物品、器械、敷料等必须严格消毒处理。污染的敷料应焚烧，换药器械须单独灭菌后，再行清洁、灭菌。 凡病员接触过的一切物品如被子、床单、衣服等，应严格灭菌后方可清洁处理。,23,护理措施,1.密切监测生命征，颈部绝对保护，避免“二次损伤”，加强呼吸道管理定时翻身，吸痰，雾化吸入，做好气管切开护理，保持气道通畅， 2.对患者进行相关知识教育让其意识到自己伤病程度，树立起力所能及的生活目标，做好心理护理，尊重患者，密切观察患者心态及情绪的变化。 3.给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、足量蛋白质易消化食物。补充丢失的能量，以加强营养，预防便秘。 4.脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕
16、动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物以免腹胀。如有腹胀时应禁食并给予静脉补充液体。必要时行胃肠减压。如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。,24,5.压疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，翻身时要注意不要擦破皮肤，且要顾虑到脊椎的稳定性。 6.应注意防寒感冒，可引起诸多并发症，冬季阳光充足时可晒太阳，春季不要过早换取衣物。,25,康复锻炼,1体位和体位变换 卧床时的正确体位对预防压疮，预防肢体痉挛和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。同时应注意体位变换，每2小时更换体位一次，即使使用各种间断充气的减压床垫，也不能代替变换体位。此外，翻身时也应进行轴线翻身，
17、并检查患者的皮肤有无压红。2关节活动度的训练 关节活动度练习将有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。同时可预防因挛缩引起的关节疼痛、异常体位、压疮和生活自理困难等。对于完全损伤的患者可以进行被动关节活动，对于不完全损伤的患者应鼓励进行主动的关节活动。 3肌力维持、强化训练对于完全性截瘫者应着重训练肩带、背部和上肢的肌肉，尤其降肩胛肌（如斜方肌、背阔肌） 和肾肘肌，如损伤平面较低，也应多训练腹肌和腰背肌，为将来移动身体、使用轮椅以及持拐步行准备。出现自动运动的患者，可行徒手辅助的主动运动和自主运动。在确保脊椎稳定的前提下，药尽早利用哑铃、弹簧拉力器等进行抗阻力自主的关节运动。,
