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1、ICD-10 编码操作方法,主要讲授内容,ICD-10编码总规则,编码总规则是对整个分类系统而言，如果是对某一章或某一种情况的特殊编码则在各章中进行描述。,单一编码与多编码,除了住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。 负有医、教任务的医院或者三级医院至少要编码5个疾病诊断和三个手术操作名称，除非病人不存在复杂的疾病情况。 二级及以下的医院可编码3个疾病诊断和一个手术操作名称。,急慢性疾病编码,慢性疾病的急性发作，原则上按急性编码。 慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。 但对于一些在治疗中没有其它特异性治疗的，仍将按慢性病编码。 慢性肾炎急性发
2、作，按慢性肾炎编码。 在第三卷索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，应按说明的指示编码。 慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明确指出编码于J44.1，这是一个专为其设定的编码。,主要诊断的选择,首先选择住院原因作为主要疾病； 然后选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断； 还要考虑病人接受治疗是在哪个专科。,案例 1,某病人因“肺部感染”收入呼吸科； 同时患有“肺原性心脏病”、“糖尿病”、“高血压”等慢性病； 本次是因病情较急的“肺部感染”入院，即使病人原本的这些慢性病在入院期间也做了治疗，但相对于“肺部感染”的治疗花费要少，病情也不如“肺部感染”急； 应将“肺
3、部感染”作为主要诊断。,案例 2,临床诊断中常会遇到这样的诊断： *癌术后 这就需要编码人员查阅病历，此次住院的目的是什么，如果是维持性化疗则编码为Z51.1；如为随诊检查则编码为Z08.0。,案例 3,脑外科病人入院诊断为： 脑外伤术后颅骨缺损 根据病历上记录，该病人是1年前因车祸脑外伤而造成的颅骨缺损，本次来住院手术治疗，所以编码应该是创伤性颅骨缺损T90.2，而不能编成M95.2。,转科的主要诊断选择,某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注
4、射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。,医生在首页上填写 主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况-好转 其他诊断 原发性高血压3级极高危出院情况-好转 正确编码摘录应是 主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10 其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H34.8操作名称 眼底荧光血管造影 95.12,患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在
5、神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。 医生在首页上填写的是 主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈 其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈脑挫裂伤 出院情况-治愈 正确摘录编码应是 主要诊断 脑挫裂伤 S06.2 其他诊断 鼻中隔骨折 S02.2颅底骨骨折 S02.1损伤中毒外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62,假定分类,当医师的临床诊断没有指出疾病的特性，并在研究了全部病案资料后仍不能确定其特性时，这个疾病被按照临床上最常见的发病情况进行分类。,假定分类是有根据的，它是建立在对疾病诊断和对ICD-10假定分类的理解之
6、上。 由于某种原因未对病人做进一步检查而不能指出疾病分类性质的。 由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众是一致认同的。,假定分类原则的建立,假定分类的标识,NOS未特指 疾病诊断没有更特异性的说明。 NEC未在它处分类 附有NEC的疾病名称都是分类性质不够详细。 圆括号 当疾病诊断没有明确其某些特性时，被按照含有圆括号内容的诊断名称进行假定性分类。,假定分类案例分析,例1：支气管炎 分类的要求 需明确指出急性、慢性情况，或明确发病年龄及发病原因。 诊断名称分析 这是一个不明确分类性质的诊断名称。 假定分类结果 将其假定分类到慢性下呼吸道疾病，编码为J40。 如果病例年龄小于15岁，则假定
7、分类到急性支气管炎，编码为J20.9。,假定分类案例分析,例2：细菌性痢疾 分类的要求 需指出具体的致病菌。 诊断名称分析 这是一个临床常见的诊断名称。 假定分类结果 ICD-10通常将其假定为志贺菌感染，编码为A03.9。这是一个精细准确的假定分类。,怀疑诊断,只有一个怀疑诊断，要假定为肯定诊断编码。 “支气管肺炎？”，编码Jl8.0未特指的支气管肺炎，将怀疑诊断假定为实际情况编。 当某一个症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 厌食，肝炎？精神性？,并发症,因主要疾病的发生、发展以及诊疗手段的介入，导致发生的另一种疾病，称为并发症。 并发症分两个
8、方面 一是疾病自身的发生、发展将导致并发症的产生； 二是在疾病的诊疗过程中，因医生的医疗行为介入后引发的并发症。,例1：乳房切除术后淋巴水肿综合征 查：并发症- 外科操作的- - 象皮肿及淋巴水肿- - - 乳房切除术后I97.2,并发症编码的查找方法,医疗并发症的编码,一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，此时要按临床表现归类，归入解剖系统所在章中的某一个疾病编码。为了表示此情况与医疗操作相关，可以用Y83-Y84作为附加编码。 手术后食管炎 K20 手术后耳后瘘 H70.1,医疗并发症的编码,一些医疗并发症归类于T80-T88手术和医疗的并发症。这一节编码主要是分类一些早期的、机械性的并
9、发症和不能归类到系统章的并发症。 肠穿孔由于内窥镜操作T81.2 手术后伤口裂开T81.3,并发症编码主要诊断的选择,当操作后情况和并发症被记录为主要情况时，为了选择正确的编码，必须参考第三卷索引中的修饰词和形容词。 拔牙后过度出血操作所致的出血作为“主要情况”（T81.0） 整形手术后的精神病精神病作为“主要情况”（F29），并辅以Y83.8指明操作后的关系。,某些传染病和寄生虫,本章是典型的特殊组合章。它首先强调的不是疾病的发生部位，而是疾病的病因。,本章的一个特点是没有星号编码的类目，但伴随着剑号编码列有分类到其他章疾病的星号编码。,A17.0 结核性脑膜炎 G01* B05.2 麻疹并
10、发肺炎 J17.1*,传染与感染,传染为可传播性，感染通常指不可传播性，局限性。 不论是传染还是感染，都以“感染”为主导词来查找。“传染”不能作为主导词。 对于寄生虫性的感染要以“侵染”为主导词查找。,结核病（A15A19）,分类轴心是实验室对结核杆菌检查的证实情况，在ICD-10 中，它作为类目A15和A16的分类轴心。A15 呼吸道结核病，经细菌学和组织学证实A16 呼吸道结核病，未经细菌学或组织学所证实 其它类目不强调实验室证实情况,粟粒性结核的分类轴心是急慢性,其索引如下： 结核 粟粒性 A19.9 急性 A19.2 特指单一的部位 A19.0 多个部位 A19.1 慢性 A19.8
11、特指的NEC A19.8,细菌、病毒和其他传染性病原体（B95B97）,这些类目不能用作主要编码。当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用。 由于B95B97不能作为主要编码，因此疾病诊断必须注明部位，否则只能按感染编码于B99，再加一个B95B97编码作为附加编码。,急性鼻窦炎，由流感嗜血杆菌引起。 急性鼻窦炎 编码于J01.9 流感嗜血杆菌 编码于B96.3 以前者为主要编码，后者用于说明感染的病原体。,案例分析,蜱虫病 B88.8,食源性疾病的编码分类,沙门氏菌 沙门氏肠炎，以肠炎为主导词，见，小肠炎小肠炎 沙门氏菌 A02.0 溶血性弧菌 副溶血性弧菌食
12、物中毒，以中毒为主导词中毒 食物中毒 由于 副溶血性弧菌 A05.3,讨论题,本章首先强调的是疾病的什么分类轴心? 在没有指明传染病或寄生虫病是慢性时，按什么情况编码？ 对于寄生虫性的感染以什么做为主导词？ HIV病的并发症该如何编码？,肿 瘤,本章 为一般优先分类章，用C、D两个字母表示，没有星号编码。在本章中，肿瘤主要是在动态的大组内再按部位分类。,肿瘤编码步骤,确定肿瘤形态学主导词,常用的主导词：瘤、腺瘤、囊腺瘤、肉瘤、神经鞘瘤、癌、腺癌、囊腺癌、类癌等。,在第三卷的第一个索引中查找肿瘤的形态学编码。注意：没有形态学编码的新生物，将不被认为是肿瘤。,在索引的肿瘤表中相应栏内查找肿瘤的部位
13、编码。注意部位的动态必须与形态学编码的动态一致。,在第一卷中核对肿瘤的形态学编码和部位编码。 注意包括与不包括的注释和指示性说明。,膀胱移行性乳头状瘤查：乳头状瘤（M8050/0） 另见肿瘤，良性 膀胱（泌尿道）（移行细胞）（M8120/1）D41.4,D41.4 M8120/1,肺腺癌首先查：腺癌（M8140/3） 另见肿瘤，恶性然后查：肿瘤，恶性 肺C34.9,C34.9 M8140/3,特指组织的肿瘤,在“肿瘤”主导词下，先找某种组织的修饰词，然后在此修饰词下找具体的部位。,例：下肢成骨细胞肉瘤确定主导词：肉瘤- 成骨细胞（M9180/3）- 见 肿瘤，骨，恶性查部位编码：- 骨（骨膜）
14、- - 长的- - -下肢 NEC,C40.2 M9180/3,特指组织的肿瘤,在“肿瘤”主导词下找不到具体的某种组织时，可查结缔组织，然后再找部位。,例：面部颗粒细胞瘤确定主导词：瘤- 颗粒细胞（M9580/0）- 另见 肿瘤，结缔组织，良性查部位编码：- 结缔组织- - 面部,D21.0 M9580/0,当查找的“部位”在特指组织的术语下不存在时，就可以不考虑特指组织这一修饰成分，而直接查找该“部位”的术语。,例：硬膜外神经鞘瘤 确定主导词：神经鞘瘤（M9560/0）-见 肿瘤，神经，良性查找部位编码：- 神经（神经节）- - 硬膜外,D33.9 M9560/0,特指组织的肿瘤,特指组织的
15、肿瘤,血液性肿瘤的编码在每种血液肿瘤的形态学编码后直接给出。 例：急性白血病确定主导词：白血病- 急性NEC（M9801/3）C95.0,恶性变良性肿瘤,卵巢布伦纳瘤查：瘤 布伦纳 编码为：D27 M9000/0 当其发生恶性变时：查：瘤 布伦纳 恶性编码为：C56 M9000/3,恶性变非肿瘤,胃溃疡查：溃疡 胃 编码为：K25.9恶性变后：查：癌性（M8000/3）-见 肿瘤，恶性查部位编码： 胃编码为：C16.9 M8000/3,非肿瘤恶性变的形态学编码一律采用M8000/3。,继发性肿瘤,继发性肿瘤有时伴随有明确的肿瘤原发部位，有时出现多个继发部位而未提及肿瘤的原发部位。 其组织学类型
16、的编码不变，但要将动态编码由/3改为/6，部位编码到肿瘤表中继发性栏内查找。,继发性肿瘤,原发部位不明确，继发肿瘤是唯一选择。 股骨粘液腺癌C79.5 M8480/6 原发部位作为主要编码，继发肿瘤被作为附加编码。 肺小细胞癌 脑转移性癌C34.9 M8041/3 C79.3,继发性肿瘤,继发肿瘤成为本次就医的主要情况编码，而原发部位作为附加编码以说明肿瘤的原始根源。 结肠继发性癌 直肠腺癌术后C78.5 M8140/6 C20,肿瘤引起病理性骨折的编码,出院主要诊断 胸第12椎体恶性骨巨细胞瘤 其它诊断 胸第12椎体病理性骨折、椎管狭窄 手术操作 胸第12椎体切除术+椎体重建内固定术,首先应查ICD-10卷三肿瘤形态学 主导词：瘤- 巨细胞- - 骨- - - 恶性（M9250/3） 再查卷三病理性骨折 主导词：骨折- 病理性- - 由于肿瘤疾病NEC（M8000/1）（另见肿瘤）D48.9 M90.7*。 主导词：肿瘤- 椎骨(柱) 恶性原发C41.2C41.2 M90.7*、M9250/3,
