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1、先天遗传代谢性肝大,肝大分类,感染性肝肿大：病毒、细菌、衣原体、真菌、原虫、寄生虫感染等。 非感染性肝肿大： （一）代谢性肝肿大：先天遗传性，后天性 （二）血液病性：各种原因引起的小儿贫血；白血病、血液系统恶性肿瘤等。 （三）淤血性：充血性心力衰竭、心肌炎等 （四）胆汁淤积性：胆汁淤积、胆总管结石等。 （五）肝硬化性：门脉性、胆汁性肝硬化等。 （六）肿瘤性：各种肝脏占位性病变。 （七）结缔组织病：SLE,JRA，干燥综合征等。 （八）药源性和中毒性：氯仿、重金属、等引起。,先天遗传代谢性肝肿大,糖代谢异常：糖原累积病半乳糖血症遗传性果糖不耐受症氨基酸代谢异常酪氨酸血症胱氨酸血症尿素循环酶缺陷所
2、致高氨血症甲基丙二酸血症,脂质沉积症（肝脾大）高雪氏病尼曼-匹克病等粘多糖病：I,II,III,VI,VII型等。其他代谢异常病：肝豆状核变性脑肝肾综合征肝脏淀粉样变性,肝糖原累积病,糖原累积病：是由于酶的缺陷所导致的糖代谢障碍性疾病，常染色体隐性遗传。依据所缺陷的酶可分为12种类型。 主要损害：肝脏、脑、肌肉、心脏、肾；损害肝脏为主的称为肝糖原累积症。 临床上能引起肝肿大者（8种类型）：I,II,III,IV,VI,VIII,IX,X；均能引起不同程度的肝肿大。 I,III,IV：肝损最为严重。 其中能引起肝脾大者：III,IV型 能引起空腹低血糖者：0，I，III,VI，IX,能引起心肌受
3、损者：II,III型。 VI,VIII,IX,X：肝大，病情较轻，预后多较好。 确诊：肝穿刺活检。 分型：肝细胞，白细胞或成纤维细胞等行酶学检查。,糖原累积病-I型：最多见。肝脏葡萄糖-6-磷酸酶系统缺陷所致。包括 Ia,Ib,Ic,Id4个亚型。 该酶催化6-磷酸葡萄糖分解出葡萄糖，对在维持血糖稳定方面起主导作用。该酶缺乏时，易出现严重空腹低血糖。 低血糖反调节激素升高促进糖原分解和糖异生-6-磷酸葡萄糖不能转化为葡萄糖，进入糖酵解途径-血丙酮酸和乳酸含量增高-代谢性酸中毒 低血糖-胰岛素水平降低促进外周脂肪分解游离脂肪酸升高-高脂血症和肝脏脂肪变性。 常伴有高尿酸血症：嘌呤合成代谢亢进。,
4、临床表现：轻重不一。 重症：新生儿期即可出现严重低血糖、酸中毒、呼吸困难、肝大等症状和体征。 轻症：则常在婴幼儿期因生长缓慢，腹部膨隆而就诊。 身矮、肝肿大、肌肉松弛。 血小板功能不良，有鼻出血等出血倾向。 实验室检查：不同程度的低血糖和乳酸血症；血清丙酮酸、甘油三脂、胆固醇 、尿酸等均增高。多数肝功正常。 可见骨质疏松和肾肿大。,糖原累积病III型（GSD- III ）： 脱枝酶缺乏使糖原分解不能正常进行（IIIa,IIIb）。较I型轻。 以生长迟缓和肝大为主诉。且常在4-6岁时出现脾肿大。不少患儿肌肉受累，表现为肌无力。可有心脏扩大，不累及肾脏。低血糖发作少见。 血尿酸，血脂，乳酸及酮体正
5、常。 转氨酶明显增高，血脂增高程度不一。,GSD-VI型：肝磷酸化酶缺陷。 患儿多在幼儿期即表现肝大和生长迟缓 无心脏和骨骼肌受累。 低血糖、高血脂、酮体增高程度较轻 随年龄增长，肝大和生长滞后情况也逐渐好转，且常在青春发育期消失。,半乳糖血症：,半乳糖代谢途径中酶的遗传性缺陷所导致的代谢性疾病。以1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺陷所致者最为多见，且病情严重。 1-磷酸半乳糖在肝、脑、肾积聚，导致胆汁淤积，肝肿大，黄疸，低血糖，肝功能减退等，最后发展为肝硬化。母乳者症状较牛乳喂养者重。 表现：呕吐，拒食，黄疸持续不退，肝大，可出现白内障。最后多因感染，腹水，出血，肝功能衰竭而死亡。,较轻病例，病程缓
6、慢，到婴幼儿后期或学龄前期才发现肝大，常有生长迟缓、智能发育落后或晶体白内障。 确诊：血、尿半乳糖水平升高；红细胞等酶学检测：1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺乏。,肝豆状核变性：,由于铜蓝蛋白活性降低，导致铜代谢障碍引起的全身性疾病。常染色体隐性遗传。临床表现：铜沉积在肝脏、脑、肾、角膜组织，引起一系列临床症状。发病年龄3-60岁，7-12岁最多见。早期症状不一。约50%以上病例以肝病症状开始。20%以神经系统异常为首发症状。其余30%以肝病和神经系统的混合表现开始。少数以溶贫、骨关节症状、血尿或精神障碍等起病。,角膜：出现棕绿色铜色素环（K-F环），是本病最主要的诊断依据。 血铜兰蛋白降低。 尿铜
7、排泄增多。,病例分析：xxx 女 5岁,病例特点： 学龄前儿童，起病隐匿，病程长。 临床表现：肝大4年，生长发育落后。有鼻出血等出血倾向。 查体：发育营养差，面色苍白，心肺查体未见异常，腹部膨窿。肝肋下6.1cm, 4.6cm。脾脏未及肿大。,辅助检查： 铜兰蛋白426mg/L ； 血常规：血色素10.3g/L; CH:7.01mmol/L;TG:7.21mmol/L;乳酸：8.9mmool/L.CO2CP:11mmol/L 血糖：2.9-3.59mmol/L;肝功异常； Ca,P 正常AKP:384IU/L。 甲、乙、丙、丁、戊肝抗体（-）；EB,CMV,单纯疱疹病毒抗体（-）。 ESR轻度
8、升高。 BA:3岁； 腹部B超：肝肿大，脾正常。余未见异常。 尿有机酸分析正常。院外骨穿结果基本正常。,诊断分析：,1、糖原累积病： 支持点： 临床表现：生长发育迟缓、慢性肝肿大。有出血倾向。实验室检查：乳酸性酸中毒、高脂血症、高尿酸血症、肝功异常、血糖偏低。分型考虑糖原累积病I型可能性大。 可行肝穿刺活检协助诊断。,鉴别诊断： 1、肝豆状核变性：以肝脏为首发症状者须与本病相鉴别。但本病无低血糖、乳酸性酸中毒、高脂血症、高尿酸血症等生化异常。患儿起病年龄较早，血铜兰蛋白正常，也不支持本病，可查K-F环进一步除外。,2、半乳糖血症：本病的轻型病例，病程进展缓慢，到婴幼儿后期或学龄前期才发现肝大，常有生长发育障碍或白内障。患儿1岁时发现肝大，须与本病鉴别。眼裂隙灯检查，尿筛查、血半乳糖测定等可资鉴别。,进一步诊疗计划：,1、肝穿刺活检协助诊断与鉴别诊断。 2、完善：眼裂隙灯检查除外白内障；GH,F,胰高血糖素等检查协助诊断。 3、复查骨髓穿刺，除外血液系统疾病。 4、对症处理：纠酸、低血糖等。,
