病情观察技巧PPT课件

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1、,护士病情观察技巧,1,病情观察的意义重 要,2,护理人员应具备的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力+ 高度的责任心和严谨的工作作风+ 医学知识基础+ 勤:,3,护理人员应具备的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力+ 高度的责任心和严谨的工作作风+ 医学知识基础+ 勤:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、 勤记录,4,学 习 内 容,一、病情观察的概念(了解)二、病情观察的内容(熟悉)三、病情观察实用技巧(掌握),5,一、什么是病情观察,视、听、嗅、触 直接观察法+病史+医学知识辅助工具测、量 间接观察法做出疾病状况和健康评估的过程,6,二、病情观察内容,一般情况的观察特殊系统的观察 特殊问题的观察

2、 临床常见危重症观察,7,病情观察内容,发育与体型 一般情况的观察 饮食与营养特殊系统的观察 面容与表情 特殊问题的观察 体位 临床常见危重症观察 姿势与步态皮肤与黏膜,8,病情观察内容,发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,9,病情观察内容,饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中

3、等、不良三个等级对营养状态进行描述。营养状态异常包括营养不良和营养过剩,10,病情观察内容,面容与表情 1)急性病容 2)慢性病容 3)二尖瓣面容 4)贫血面容 5)满月面容 6)甲亢面容 7)肾病面容 8)肝病面容 9)伤寒面容 10)苦笑面容 11)面具面容 12)粘液性水肿面容 13)肢端肥大症面容,11,急性病容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容(帕金森氏病),二尖瓣面容,12,肾上腺肿瘤,肝病面容,13,病情观察内容,体 位主动体位被动体位被迫体位,14,病情观察内容,姿势与步态 蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。 共济失调步态:见于脊髓痨患者

4、。 慌张步态:见于震颤麻痹患者。 跨阈步态:见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。,15,16,病情观察内容,皮肤与黏膜 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,17,病情观察内容,神经系统 一般情况的观察 循环系统特殊系统的观察 呼吸系统 特殊问题的观察 泌尿系统 临床常见危重症观察 消化系统,18,病情观察内容,【神经系统的观察】1、 意识2、 瞳孔,19,病情观察内容,【神经系统

5、的观察】1、意识正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,20,病情观察内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断 嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,21,病情观察内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断 昏睡:病

6、人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷:是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。,22,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等,对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2mm 5mm。,23,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm,称瞳孔散大。常见于:颅内压增高、 颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,24,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm,为瞳孔缩小1mm ,为针尖样瞳孔常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪

7、中毒、吗啡等药物中毒。,25,病情观察内容,【神经系统的观察】两侧瞳孔大小不等:提示为脑疝早期 瞳孔对光反应消失:常见于危重或深昏迷患者,26,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死或深昏迷病,27,病情观察内容,【循环系统的观察】1、 心率2、 心律3、 脉搏4、 血压,28,病情观察内容,【循环系统的观察】1.心率(HR): 成人60-100次/分。60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒

8、等。100次/分, 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,29,【循环系统的观察】2.心律: 为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,病情观察内容,30,【循环系统的观察】3.脉搏:A.节律异常 间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,病情观察内容,31,【循环系统的观察】B.强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。 细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。 奇脉:吸气时脉搏明显

9、减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。,病情观察内容,32,病情观察内容 【循环系统的观察】 4.血压: 正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg,舒张压60-89mmHg,脉压差30-40mmHg. 体位影响:立位坐位 卧位 部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高。,33,病情观察内容,【循环系统的观察】 高血压成人收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 低血压血压低于90/60mmHg,34,【呼吸系统的观察】 正常成人呼吸频率16-20次/分,节律规则。1

10、.频率异常 呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。 呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,病情观察内容,35,病情观察内容,【呼吸系统的观察】 2.深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,36,病情观察内容,【呼吸系统的观察】 3.节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。,37,病情观察内容,【呼吸系统的观察】 4.声音

11、异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停,38,病情观察内容,【呼吸系统的观察】 5.呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,39,病情观察内容,【泌尿系统观察】 1.常见的尿量异常 多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,40,病情观察内容,【泌尿系

12、统观察】 2.常见的尿色异常 血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。,41,病情观察内容,【泌尿系统观察】 3.气味新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4.酸碱反应正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。 5.尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。,42,病情观察内容,【泌尿系统观察】 6.常见的排尿异常尿失

13、禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。,43,病情观察内容,【消化系统观察】胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。 大便观察:柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,44,【消化系统观察】 呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随症状,病情观察内容,45,性状:幽门梗阻宿食;高位小肠梗阻者伴胆汁;霍乱、副霍乱米泔。量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过

14、胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。,病情观察内容,【消化系统观察】 呕吐物,46,时间:清晨妊娠呕吐;夜晚或凌晨幽门梗阻。 方式:中枢性呕吐不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的患者。 反射性呕吐(消化道疾病所致)与进食有关,发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且呕吐后可缓解不适感,病情观察内容,【消化系统观察】 呕吐物,47,颜色:鲜红色急性大出血时;咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢;黄绿色胆汁反流入胃;暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味:普通呕吐物酸味;胃内出血者碱味;含有大量胆汁苦味;幽门梗阻腐臭味;肠梗阻粪臭味;有机磷农药中毒大蒜味。,病

15、情观察内容,【消化系统观察】 呕吐物,48,伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒;喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压;呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,病情观察内容,【消化系统观察】 呕吐物,49,包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观 察其性状、量、色、味、次数等。,病情观察内容,【消化系统观察】 排泄物,50,病情观察内容,一般情况的观察 压疮 特殊系统的观察 坠床/跌倒 特殊问题的观察 引流管 临床常见危重症观察 监护仪,51,病情观察内容,【压疮观察】,评估:入院100%评估、术后、危险因子发生变化、病重病危班班 措施: 交接:部位、范围、分期,52,53,54,病情观察内容,【坠床/跌倒观察】,评估:入院100%评估、术后、危险因子发生变化、首次下床、病重病危班班 措施: 交接:高危患者重点交接,55,

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