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1、临床类别实践技能考试,病 史 采 集 一、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别问诊: 1、病因 、 诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身症状 （2） 诊疗经过 1、是否到医院看过？做过哪些检查？ 2、服过何种药物？效果如何？ 二、 相关病史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史 2、与该病相关的疾病和并发症,例1男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天患者10年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热，咳黄浓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前胸部X线片示“双
2、下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，FEV1改善率6%（120ml）”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压，心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。讲义编号NODE70215700601100000107：针对本讲义提问 查体：T 36.3，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
3、心率100次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 135g/L,WBC 8.5109/L,N 0.72,Plt 205109/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟。评分标准（总分22分）以后各题同此题要求,诊断（4分）一、初步诊断 4分 1.慢性阻塞性肺疾病 2分 2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分） 2分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1
4、分） 6分 讲义编号NODE70215700601100000109：针对本讲义提问 男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天二、诊断依据 1.慢性阻塞性肺疾病 （1）老年男性，长期大量吸烟史。 1分 （2）慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显，活动后气短。 1分 （3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性 1.5分 （4）1个月前胸部X线片示双肺下肺纹理增粗紊乱。 0.5分 2.左侧自发性气胸 （1）突发呼吸困难加重，伴左胸不适。 1分 （2）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。,三、鉴别诊断 4分 1.支气管哮喘 1分 2.支气管扩张 1分 3.肺栓塞 1分
5、4.肺大疱 1分 四、进一步检查 3分 1.胸部高分辨CT检查。（答“胸部X线片”得0.5分） 1分 2.动脉血气分析检查。 1分 3.心电图、超声心动图检查。 1分 男性，72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天讲义编号NODE70215700601100000111：针对本讲义提问 五、治疗原则 5分 1.休息、鼻导管吸氧。 1.5分 2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。 2分 3.应用支气管舒张剂。 1分 4.戒烟，健康教育。 0.5 注意：本题若主诉改为72岁，间断咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，加重伴发热3天。那主诊断则变为COPD急性加重期,男性，68岁。间断
6、咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约2050ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约23个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/日。讲义编号NODE70215700601100000113：针对
7、本讲义提问 查体:T 38.2，P 99次/分，R 26次/分，BP 130/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹不软，无压痛反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。辅助检查:血常规:Hb 136g/L,WBC 11.5x109/L，N 0.90，PLT 150x109/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心
8、尖略上翘。心电图示肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析:pH 7.28，PaCO268mmH/，PaO2 50mmH/，SaO2 85%，HCO3 -32mmol/L。,一、初步诊断（4分）1.慢性阻塞性肺疾病或答COPD（1.5分），急性加重期（0.5分）。2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5分）；3.型呼吸衰竭（0.5分）。讲义编号NODE70215700601100000115：针对本讲义提问 间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。二、诊断依据1.COPD急性加重期：（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5分）。（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴
9、发热2天（1分）。（3）肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1分）。（4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5分）。（5）胸部X线片示肺气肿表现（0.5分）。2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期：（1）COPD、型呼吸衰竭诊断成立（0.5分）。（2）右衰竭（体循环瘀血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿（0.5分）。（3）心电图:肺型P波，右心室肥大（0.5分）。（4）胸部X线片:肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5分）。3.型呼吸衰竭:动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留（0.5分）。,三、鉴别诊断（3分）1.支气管扩张症（1分）2.支气管哮喘（1分）3.
10、左心衰竭（1分）四、进一步检查（4分）1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏（1分）；2.超声心动图（1分）；3.肝肾功能，电解质（0.5分）；4.病情缓解后复查肺功能及血气分析（1.5分）。讲义编号NODE70215700601100000117：针对本讲义提问 五、治疗原则（5分）1.休息，持续低流量吸氧，营养支持（1分）；2.静脉点滴广谱抗感染药物（1分）；3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1分）；4.适当利尿，强心治疗（0.5分）；5.对症治疗:祛痰、止咳（0.5分）；6.必要时使用无创通气或机械通气（0.5分）；7.并发症防治:纠正酸碱失衡，预防消化道出血（0.5分）。,例1女性，
11、23岁，反复咳嗽，1年，胸闷、气短1天患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续1周后自行缓解。此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气，接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗（具体不详）后缓解，1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往体健。否认传染病接触史，无烟酒嗜好，未婚生育，月经正常，母亲有“慢性荨麻疹”病史。讲义编号NODE70215700601200000104：针对本讲义提问 查体：T 37，P 102次/分，R 24次/分，BP 120/780mmHg。
12、轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音。未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音，心界不大，心室率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 134g/L,WBC 7.5109/L,分类正常，Plt 245109/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.43，PaO2 65mmHg,PaCO2 32mmHg，HCO3- 22mmol/L,SaO2 92%。,一、初步诊断（3分）支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）二、
13、诊断依据（5分）女性，23岁，反复咳嗽，1年，胸闷、气短1天1.青年女性，慢性病程。反复发作性咳嗽。有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关，症状可自行缓解或经治疗缓解。（1分）2.胸闷、气短1天，症状持续不缓解。（1分）3.轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音。（1.5分）4.过敏性疾病家族史（母亲患“慢性荨麻疹”）（0.5分）5.动脉血气分析示低氧血症，SaO2降低。（1分）讲义编号NODE70215700601200000106：针对本讲义提问 三、鉴别诊断（3分）女性，23岁，反复咳嗽，1年，胸闷、气短1天1.慢性支气管炎（1分）2.左心衰竭（1分）3.变态
14、反应性肺浸润（1分）,四、进一步检查（5分）1.胸部X线片检查。（0.5分）2.肺功能检查。（1分）3.血清特异性IgE，皮肤过敏原试验（病情控制后）（1分）4.心电图检查、必要时超声心动图检查。（1分）讲义编号NODE70215700601200000107：针对本讲义提问 五、治疗原则（6分）1.休息、吸氧、避免接触变应原。（1分）2.吸入2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂。（1.5分）3.口服或吸入糖皮质激素。（1.5分）4.必要时机械通气治疗。（1分）5.哮喘健康教育与管理。（1分）,男性，54岁，反复咳嗽，咳痰10年，气短2年，再发伴发热6天。患者10年前始出现阵发行咳嗽、咳
15、黄白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。曾于当地医院行胸部X线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”2年前逐渐出现活动后气短。6天前受凉后再发咳嗽、咳黄色脓痰，量约100150ml/d，伴明显气短，发热，体温38.6，无咯血。胸痛，自服“阿莫仙”无明显效果。发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近2个月体重下降约2kg。吸烟26年，30支/日，偶有饮酒。否认传染病接触史，无遗传家族史。讲义编号NODE70215700601200000110：针对本讲义提问 查体：T 38.5，P 80次/分，R 22次/分，BP 128/8
16、6mmHg。体行消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱，双下肺可闻及中量中细湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 138g/L,RBC 4.51012/L,WBC 11.9109/L,N 0.88,Plt 249109/L。血糖、电解质及肝、肾功能正常。胸部CT：双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清，肺门及纵膈未见异常。,一、初步诊断（4分）1.双侧支气管扩张（仅答“支气管扩张”得2分）（3分）2.双下肺肺炎（仅答“肺炎”得
17、0.5分）（1分）讲义编号NODE70215700601200000112：针对本讲义提问 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分:未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）1.双侧支气管扩张（1）中年男性，慢性起病，病程长。（0.5分）反复咳嗽，咳痰10年，气短2年，再发伴发热6天。（2）长期反复咳嗽、咳黄白色黏痰、间断痰中带血，咳痰与体位变换有关，量多。（1分）（3）双下肺中量中细湿罗音。杵状指。（1分）（4）胸部CT示双下肺多发薄壁囊腔。（1分）2.双下肺肺炎（1）发热、咳黄色浓痰。（0.5分）（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（0.5分）（3）胸部CT示双下肺渗出性病变。（0.5分）,
