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1、护理相关的临床抗菌药物合理应用,1,引 言,1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间 大规模应用,2,引 言,从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手术死亡率60%15% 相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和霉菌 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。,3,引 言,滥用的现状,（BMJ 1998;317:609）,4,引 言,惩罚-不良反应 氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常 惩罚-耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林
2、的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超广谱-内酰胺酶（ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VR-MRSA,5,常用抗菌药物的特征与应用注意事项,静脉给药的注意事项,抗菌药物基础知识,6,常用抗菌药物的特征与应用注意事项,静脉给药的注意事项,抗菌药物基础知识,7,抗菌药物定义,抗菌药物：抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，包括合成抗菌药物和抗生素。 抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物。 抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围，包括窄谱和广谱抗菌药物。 抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖，而无杀灭作用的药物。 杀菌药：既能抑制细菌生长繁殖，且又有杀灭作
3、用的药物。,8,抗菌药物的分类-按化学结构,按化学结构 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类） 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星 四环素类：多西环素、替加环素 林可酰胺类：克林霉素、林可霉素 糖肽类：万古霉素 噁唑烷酮类：利奈唑胺 硝基咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑,9,抗菌药物的分类-按化学结构,抗真菌药物 吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬） 多烯类（两性霉素B） 棘白菌素类（卡泊芬净）,10,抗菌药物的分类-按化学结构,11,抗菌药物的分类,杀菌剂 、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等
4、-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等； 、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类。 抑菌剂 、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等； 、慢效抑菌剂: 如磺胺类。 按抗菌谱 窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B,12,抗菌药物的分类,1+12 协同1+12 累加1+11 无关1+11 拮抗, 协同 累加或协同 累加 可能拮抗,、慢效抑菌剂: 如磺胺类。,、繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素等；,、静止期杀菌剂：如氨基糖苷、磷霉素类；,、速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等；,13,药物相互拮抗药理效应拮
5、抗,案例 1：肺部感染 处方 N.S250 ml+克林霉素 0.6g，ivgtt，q12h （先用）N.S100 ml+氨曲南 2.0 g， ivgtt， q12h （后用）,分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑 菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素。,14,常用抗菌药物的特征与应用注意事项,静脉给药的注意事项,抗菌药物基础知识,15,皮试相关知识点,溶媒的选择,输液速度及要求,给药次数,16,皮试相关知识点,溶媒的选择,输液速度及要求,给药次数,17,1,皮试
6、的定义,皮试是皮肤（或皮内）敏感试验的简称。某些药物在临床使用过程中容易发生变态反应，如青霉素、链霉素、细胞色素C等，为了防止过敏反应的发生，特别是严重过敏反应的发生，规定一些容易发生过敏反应的药物在使用前需要做皮肤敏感试验，这些需要做皮试的药物被称为皮试药物.,18,1,变态反应,发病机制：为外来的抗原性物质与体内抗体间发生的一种非正常的免疫反应。此类反应药理学上难以预测，与剂量无关，减少剂量后症状不会改善，必须停药。临床表现：皮疹、过敏性休克，药物热，血管神经性水肿，嗜酸性粒细胞增多症，溶血性贫血，再生障碍性贫血，接触性皮炎等。,19,1,皮肤过敏试验的意义,2005年版中华人民共和国药典
7、临床用药须知规定：为保证青霉素的用药安全，使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，皮试阴性者方可使用。而对头孢菌素和其他一内酰胺类抗生素则无相关规定。 在国外，目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，原因是国外对头孢菌素的高聚化合物含量进行了控制，其过敏的发生率减少，而且国外专家普遍认为“使用抗生素前进行皮试缺乏有用性及实用性 ”,20,1,为什么青霉素需要/可以做皮试?,1、青霉素过敏反应发生率较高，为1%-10%； 2、过敏反应的抗原主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯 酸决定簇非常明确； 3、皮试符合率可达70%; 4、皮试液的浓度与皮试方法均已定型； 5、80%-90%青霉素过
8、敏史者，再次皮试可为阴性,因IgE可逐渐消失。,21,1,为什么头孢菌素类不需做皮试?,1、头孢菌素类过敏反应发生率较低,为0.00010.1%； 2、过敏反应的半抗原主要决定簇与次要决定簇不明确； 3、皮试准确率仅达90%。,延长药物输注时间时，需考虑其稳定性,noTe,39,常用抗菌药物 溶媒的选择和稳定性,40,常用抗菌药物 溶媒的选择和稳定性,注：选用溶媒排列顺序是按首选、次选顺序排列。H2O：灭菌注射用水；NS：生理盐水注射液；GS：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖氯化钠注射液；RL：乳酸钠林格注射液；RS：复方氯化钠注射液。 在特定溶液中稳定，或需调溶媒的pH值后再稀释。 先用注射用水
9、溶解后再用溶媒稀释。,41,亚胺培南西司他丁输液注意事项,42,亚胺培南西司他丁输液注意事项,随着MIC的增加，%T4MIC呈下降趋势，当MIC=3mg/L时，亚胺培南1g 2h输注T4MIC的时间仍高于给药间期的40%,%T4MIC,MIC,亚胺培南1g 2h输注 q6h， T4MIC的时间均给药间期的40%,43,亚胺培南西司他丁输液注意事项,44,静脉滴注时应减慢滴速的药物,45,静脉滴注时应减慢滴速的药物,46,皮试相关知识点,溶媒的选择,输液速度及要求,给药次数,47,抗菌药物的给药次数取决于其T1/2，有无PAE及其是否具有浓度依赖性,抗菌药药效学与药代动力（PK/PD）关系曲线,
10、抗菌药物的PK/PD分类,48,时间依赖性抗菌药物,01,02,碳青霉烯类抗菌药物：如亚胺培南、美洛培南等时间依赖性抗菌药物，具有较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔，采取每日2-3次的给药方案。,-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，一般推荐每日多次给药。,大环内酯类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。如阿奇霉素可一日一次给药。,49,4,时间依赖性药物，延长TMIC的时间可达到最佳疗效,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75,50,浓度依赖性抗菌药,51,常用抗菌药物的特征与应用注意事项,静脉
11、给药的注意事项,抗菌药物基础知识,52,双硫仑样反应,双硫仑样反应:是指机体在接触双硫仑后饮酒出现的一系列醉酒症状，其临床表现轻者可产生面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等，重者可导致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。 双硫仑:可抑制体内乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致乙醛蓄积中毒。 目前，有研究认为，发生此反应与药物中含有的甲硫四氮唑侧链有关，易发生戒酒硫样反应的药物包括： 头孢菌素类:头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢； 硝基咪唑类:甲硝唑、替硝唑、奥硝唑； 其他抗菌药:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。 医护人员应当提醒患者，使用以上药物期间及给药后至少1周避免饮酒 及使用含有乙醇的制品。,
