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1、上消化道出血的护理,1,概念,上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。,2,病因,食管疾病 （食管静脉曲张破裂、食管炎、食管溃疡、食管癌、贲门黏膜撕裂综合征） 胃、十二指肠疾病（急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃动脉硬化） 肝、胆道疾病（肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，
2、胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血） 胰腺疾病（急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌） 全身性疾病（血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化；血液疾病：白血病、再障、ITP；尿毒症；SLE；急性感染）,3,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,4,临床表现,呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,5,临床表现,失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在8
3、0mmhg以下，呈休克状态；3、老年人死亡率高。,6,临床表现,氮质血症1、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。2、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,7,临床表现,发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,8,临床表现,血象1、失血性贫血；2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时
4、，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：,9,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 5ml黑便： 出血量50ml呕血： 出血量250ml,失血量估计,10,失血量估计,11,急救与护理,1、急救 2、密切观察生命体征 3、协助做好各种检查 4、一般护理、心理护理、三腔二囊管的护理 5、健康指导,12,急救,及时快速补充血容量 迅速建立两至三条静脉通路，积极配合医生，及时补充血容量。遵医嘱准确、及时给予输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。,13,治疗与护理,一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 五
5、、协助做好各种检查 六、护理 七、健康指导,14,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,15,病情观察,生命体征 呕血、便血 尿量 神志、四肢 有无再出血迹象,16,病情观察,1、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分
6、解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5 ，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,17,病情观察,2、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。,18,病情观察,3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24 h出入量。,19,病情观察,4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴
7、，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。,20,病情观察,5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。,21,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量
8、决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,22,止血药物,一般止血药物 1、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服。 2、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩。 3、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用。 4、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物。 5、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml口服。,23,止血药物,降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁、施它宁 4、心得安,24,止血药物,抑酸药
9、：酸性环境不利止血 1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,25,协助做好各种检查,遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。 患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。,26,护理,一般护理 心理护理 用药护理 三腔二囊管应用护理 对症护理,27,一般护理,（1）环境 （2）体位、休息 （3）饮食 （4）口腔护理 （5）皮肤护理,28,一般护理,1、环境：保持周围环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。,29,一般护理,2、体位、休息：出血期间绝对卧床休息，
10、采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。,30,一般护理,3、饮食护理 （1）：出血活动期禁食。,31,一般护理,3、饮食护理 （2）： 消化性溃疡引起出血的患者，出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等。,32,一般护理,3、饮食护理 （3）：食管胃底静脉曲张破裂出血者，出血停止24h后进
11、食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。,33,一般护理,4、口腔护理：出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。 做好口腔护理亦能增加患者舒适感。,34,一般护理,5、皮肤护理：患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、
12、便血后及时更换清洁衣物。,35,心理护理,心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态。消化道出血是不良刺激，易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理。反复出血、反复住院，给家庭带来沉重的经济负担，使患者感到前途暗淡，产生悲观消极的情绪，对治疗失去信心，因此要求医护人员要与患者建立良好的医疗人际关系，医务人员从容的态度、亲切的语言、认真的解答、果断的决策、沉着冷静熟练的操作，都可给患者安全感，解除精神紧张和恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。同时要告诉患者家属不远离患者，允许陪伴，使患者有安全感。,36,用药护理,严格遵医嘱
13、用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。 如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。,37,三腔二囊管压迫止血的护理,插管前：洗手，戴口罩、帽子插管前认真检查气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食
14、管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65三处的标记及三腔通道的外口。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,38,三腔二囊管的护理,插管：步骤：从略胃气囊充气250300ml，食道气囊充气100200ml。插管过程中严密观察病情,39,三腔二囊管护理,插管后： （1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。 （2）每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 （3）定
15、时做好口鼻清洁、湿润。 （4）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。 （5）经胃管冲洗胃腔，清除积血。 （6）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。 （7）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。,40,三腔二囊管的护理,拔管 （1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。 （2）口服石蜡油1520ml，防止粘连。 （3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。 （4）继续观察病情。,41,对症护理,严重者应吸氧；处于休克状态者注意保暖；精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。,42,健康指导,1.疾病知识指导：向家属介绍一些疾病的常识，使之对治疗过程有一定了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题。帮助患者掌握有关疾病的病因、预防治疗知识，以减少再出血的危险。 2.生活指导：指导患者合理安排生活，保证充足睡眠，按时起居，生活规律。增强体质，适当加强体育锻炼，戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物，如阿司匹林等。 3.识别出血迹象及应急措施：教会患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，如出现呕血、黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，及时来院就诊。,43,谢谢！,44,
