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1、,抗菌药物临床应用指导原则,.,1,指导原则涉及的范围,主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物,2,耐药性 毒副反应、变态反应 菌群失调、二重感染和院内感染 资源有限，研发费用非常昂贵,抗菌药物摆在我们面前的问题,3,4,指导原则目录,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗,指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌
2、药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,5,(一) 临床治疗性用药的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。品种选择给药剂量给药次数给药途径疗程联合应用,6,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治
3、疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,7,抗菌药物的联合治疗,凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。,8,抗菌药物的联合应用指针,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5. 联合用药时可以减少毒性反应。,9,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药
4、物联合,不良反应相同的药物应避免联合应用,为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,10,(二) 临床预防性用药的基本原则,内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,11,外科手
5、术预防用药,基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,(二) 临床预防性用药的基本原则,12,药物品种的选择 视预防目的而定 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对
6、较低的品种。,外科手术预防用药,13,14,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,15,给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时
7、给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,16,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,17,基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性
8、或低肾毒性抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,18,避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉） 不宜选用 四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,肾功能减退用药调整,19,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量内酰胺类慎用林可霉素、培氟沙星、异烟肼
9、（活动性肝炎时避免） 避免红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬,20,老年患者抗菌药物的应用,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化,21,新生儿和小儿患者抗菌药物的应用,生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物氯霉
10、素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒 应用时应按日龄调整给药方案,22,妊娠期患者抗菌药物的应用,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,23,FDA对药物的妊娠危险性分
11、级标准,A级：在孕妇中研究证实无危险性安全使用 B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 慎用 C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 充分权衡利弊 D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。 权衡风险，严密观察 X级：对人类致畸，危险性大于受益禁用,24,常见抗菌药物的分级,25,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,26,指导原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理,27,一、抗菌
12、药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,28,分级原则 非限制使用安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用疗效、安全、耐药、价格方面较非限存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者； 价格昂贵,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,29,30,分级管理办法,临床选用
13、抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,31,分级管理办法,初级专业技术职务-非限制使用抗菌药物 中级以上专业技术职务-限制使用抗菌药物 具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物， 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量 特殊使用级抗菌药物不得在
14、门诊使用,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,32,归为“特殊使用”的抗菌药物,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 ； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑 （口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 单酰胺菌素类：氨曲南,33,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，
15、接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,34,三、管理与督查,各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。将抗菌药物的合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,35,第三部分 各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗 略,36,谢谢大家！,37,
