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1、上消化道出血,1,定义：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,2,上消化道出血部位定位：,1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达5001000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。,3,2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经
2、过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。,4,3、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200300ml，很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为12周。,5,上消化道大量出血：,一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,6,病因,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,7,上胃肠道疾病:,食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃
3、疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,8,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,9,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,10,全身性疾病,血液病 白血病、ITP
4、、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,11,临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,12,呕血与黑粪,呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。,13,失血性周围循环衰
5、竭,上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。,14,发热,大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续35天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。,15,氮质血症,肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭
6、 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。,16,贫血,患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化；34小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。,17,实验室及其他检查,实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法,18,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,19,内镜检
7、查,出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,20,X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,21,其他,同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验,22,诊断要点,根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,23,治疗要点,采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性
8、休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血3.内镜直视下止血 手术治疗,24,护理评估,病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料,25,病史评估,病史 详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。 出血病因的评估 出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪-出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。,26,身体评估,生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、
9、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。 精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。 皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。,27,实验室及其他检查要点,监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态.,28,心理社会资料,患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要求。 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。,29,观察中出现下列情况提示出血未止：,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大者。,30,
