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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神经病学(第 5 版),1,本章重点,颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状脑梗死超早期治疗的病理基础&方法腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现脑出血的治疗原则蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&预防,2,第一节 概述,3,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,要点提示,4,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是
2、目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,概念,5,脑卒中年发病率109.7217/10万患病率719745.6/10万死亡率116141.8/10万男:女=1.31.7:1发病率患病率死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,6,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万死亡率增加6.6/10万,7,依据神经功能缺失持续时间24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据
3、病情严重程度小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke),8,脑血管疾病分类,依据病理性质缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血蛛网膜下腔出血,9,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表),10,脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),11,脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,12,(1
4、) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,13,大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉,主要分支,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,14,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应内囊前肢部分膝部尾状核豆状核前部,(1)
5、 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,15,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3额叶顶叶颞叶岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核苍白球尾状核,眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉,供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,16,供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉,图8-4 脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),17,脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支
6、,小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,18,大脑后动脉分支,深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,19,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环大脑前中后动脉分支间吻合深穿支吻合
7、较少, 代偿作用较差,脑血液供应的特点,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,20,大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,21,大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2. 脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉),深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,22,图8-5 颅内静脉窦：
8、示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,23,成人脑重约1500g, 占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,24,缺血&缺氧病理状态自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流(cerebral
9、 blood flow, CBF) 自动调节机制,脑血液循环调节&病理生理,25,大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死),脑组织对缺血缺氧敏感性大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,26,1. 血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病先天性血管病-动脉瘤血管畸形血管损伤-外伤颅脑手术药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变高血压低血压&血压急骤波动心功能障碍传导阻滞瓣
10、膜病心肌病心律失常, 特别是房颤,27,4. 其他病因空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛受压外伤等病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,28,高血压(hypertention)心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素
11、,29,脑卒中危险因素,高龄性别种族气候卒中家族史,不可干预的危险因素包括,30,缺血性卒中预防用药阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,31,大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度病人年龄影响,32,第二节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,33,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍,短暂性脑
12、缺血发作(TIA),发作持续数min, 通常30min恢复超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损CTMRI大多正常24h内恢复,34,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4%8%的完全性卒中发生于TIA后,35,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状小栓子溶解&血管再通临床
13、症状缓解,微栓子来源,36,血液成分改变: 真性红细胞增多症血小板增多症白血病高凝状态血流动力学改变: 低血压心律失常脑外盗血综合征颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡刺激血管痉挛,3. 其他,37,5070岁多发, 男性较多发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征数min达高峰, 数min或10余min缓解, 不遗留后遗症反复发作, 每次发作症状相似常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,38,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少,
14、易进展为脑梗死,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,39,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,40,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),41,持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣
15、, 少数伴耳鸣(内听动脉缺血),(1) 常见症状,42,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,43,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,44,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕
16、叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,45,小脑性共济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,46,1. 血常规&生化检查EEGCT & MRI检查大多正常部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,47,2. 彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位,48,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,
