溶血性贫血ppt课件

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1、溶血性贫血 Hemolytic Anemia,1,目的要求：,掌握：1溶血性贫血的分类 2临床表现3. 实验室检查熟悉：1发病机制2诊断及鉴别诊断重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查,2,讲授内容,1.概念 2.发病机制及分类 3.临床表现 4.实验室检查 5.诊断 6.鉴别诊断,3,概念,溶血（hemomysis）：是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。 溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。 溶血性贫血：当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia，HA)。,4,发病机制,取决于红细胞受到的破坏、 血红蛋白的降解过程 红系造血的代偿能

2、力,5,发病机制,(一)红细胞破坏、血红蛋白降解 (二）红系代偿性增生 (三)红细胞具有缺陷或寿命缩短,6,发病机制,(一)红细胞破坏、血红蛋白降解 1、血管内溶血：RBC在循环血液中直接破坏如PNH 2、血管外溶血：RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢 3、原位溶血：幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生异常综合征)、巨幼贫,7,发病机制,1血管内溶血 血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通

3、过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。,8,发病机制,2血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从

4、胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。原位溶血巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。,9,发病机制,(二)红系代偿性增生循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达005020。血涂片检查可见有

5、核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。,10,发病机制,(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标记红细胞的方法进行测定。,11,临床分类 按发病机制,一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血,12,（一）红细胞膜异常性溶血性贫血1、遗传性红细胞膜缺陷2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（GPI）锚链蛋白异（PNH） （二）遗传性红细胞内酶缺乏

6、（G6PD）1. 戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。 （三）珠蛋白和血红素异常1.珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。2.珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。,一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血,13,1、免疫性溶血性贫血：(1)自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、DL抗体型)；原发性或继 发性(如SLE、病毒或药物等)。(2)同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等。2、血管性溶血性贫血：(1)微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征(TTPHUS)、 弥散性血管

7、内凝血(DIc)、败血症等。(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。3、生物因素 ： 蛇毒、疟疾、黑热病等4、理化因素：大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血,二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血,14,临床表现,一、急性溶血：起病急骤，可有严重腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭，急性肾衰竭。,15,二、慢性溶血性贫血以血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。长其高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。三

8、、骨骼异常：慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。,临床表现,16,17,实验室检查,1.HA的筛查实验（确定是否溶血和溶血部位） 提示红细胞破坏的实验室检查 提示红系代偿性增生的实验室检查 2. HA的特殊检查（确定病因和鉴别诊断） 针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查,18,一、提示红细胞破坏的实验室检查 一）血管外溶血 (1)血清胆红素（高胆红素血症）：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15。（黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的

9、能力有关，因此HA不一定都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可合 并肝细胞性黄疸）。(2)尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。(3)24小时粪胆原和尿胆原(排出增多)：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，粪胆原每日排出量大于40280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。尿胆原每日排出量大于4mg，(但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加）。,19,二）血管内溶血 1.血红蛋白血症：血清游离血红蛋白正常仅约110mg/L血管内溶血时大于40mgL。 2.血清结合珠蛋白降低：正常为0.51.5g/L，血管内溶血时低于

10、05gL。溶血停止约34天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。 3.血红蛋白尿：尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。（游离血红蛋白1300mg/L时出现） 4.含铁血黄素尿(Rous试验)：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。,20,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查 1、网织红细胞增多：达0.050.2 2、周围血液中出现幼红细胞：约1%，还可见豪-胶（Howell-Jolly)小体 3、骨髓幼红细胞增生,21,三）其他提示RBC破坏增多的检查 1、RBC寿命测定15天（正常半衰期2532天） 2、血片见RBC碎片 3、血清乳酸脱氢酶升高,2

11、2,三、针对红细胞自身缺陷和外部异常的检 1、红细胞形态改变：如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形等 2、吞噬红细胞现象及自身凝集反应 3、海因(Heiz)小体：体外活体染色后，在光学显微镜下见红细胞内的12m大小颗粒折光小体 4、红细胞渗透性脆性增加 5、红细胞寿命缩短：溶血最可靠的指标,23,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,酸溶血试验 (Ham),蔗糖水试验,24,诊断的步骤如下： 1、详细询问病史 2、根据实验室检查 第一步 根据HA的临床表现，实验室检查有红细胞破坏，骨髓红系代偿性增生的证据 确定是否有溶血及部位。 第二步 通过详细询问病史及特殊实验室检查可确定病因及类型。,如何诊

12、断溶血性贫血？,25,1.有贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞性贫血的恢复早期； 2. 非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸者 3.幼粒-幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等,二、鉴别诊断,26,治疗,一、病因治疗 停用引起溶血的药物、自身免疫性溶血性贫血使用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除术 二、对症治疗 输血、纠正肾衰、休克、电解质紊乱、抗血栓形成、补充造血原料。,27,练习题,1溶血的概念 2临床分类3. 实验室检查,28,1、 红细胞渗透脆性试验原理:是测定红细胞对不同浓度 低滲氯化钠溶血的抵抗能 力 渗透脆性减低 渗透脆性增高,29,方法：,0.6,0.4,

13、0.2,NaCl,30,参考值 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL,临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症（2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血,31,红细胞孵育渗透脆性试验 原理 37孵育24小时，细胞内葡萄糖消耗增加，ATP减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀脆性增高 。 参考值 未孵育 50%溶血44.45%孵育 50%溶血4.655.9% 意义 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,32,2、酸溶血试验 (Ham) 原理：红细胞+弱酸血清

14、（pH6.66.8） 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。,临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性（PNH）,33,PNH不同时间尿样,34,含铁血黄素,35,3、蔗糖水溶血试验离子浓度低，增强补体 与红细胞结合，膜 孔， 水进入-细胞破坏,36,（二）红细胞内酶缺陷的检验1、自身溶血试验及纠正试验原理：细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，

15、看溶血能否纠正。,37,参考值： 正常人轻微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、ATP溶血明显纠正， 溶血度1%。 临床意义： （ 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD缺乏症 蚕豆病）溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺乏症）加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。,38,高铁血红蛋白还原试验,G-6PD缺乏症筛选试验,高铁血红蛋白还原试验,G-6PD缺乏症筛选试验,39,（三）珠蛋白合成异常的试验血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血地中海贫血,40,异常HB带,+,41,醋酸纤维蛋白膜电泳,42,免疫性溶血的检验 抗人球蛋白试验 ( Coom

16、bs) 原理 直接抗人球蛋白试验： 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。抗人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。,43,抗人球蛋白,IgG不完全抗体,RBC,44,直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）,45,临床意义 1、正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性， 2、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM) 3、新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。,