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1、常用抗菌药物的特点 及合理应用,常用抗菌药物的特点,常用抗菌药物,-内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖甙类 糖肽类 其他类,-内酰胺类分类（1）,一、青霉素类:1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差） 不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青） 萘夫西林等；2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差） 美西林、替莫西林等；3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；4. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。,-内酰胺类分类（2）,二、头孢菌素类1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，因此主要用
2、于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。头孢氨苄(先锋)，头孢唑啉(先锋)，头孢拉啶(先锋)等。2.第二代：对多数-内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。,-内酰胺类分类（3）,3.第三代：对多种-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆菌有良好作用。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。头孢布烯，头孢地尼，头孢妥仑酯，头孢唑肟等。4.第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有
3、效。头孢吡肟，头孢匹罗等。,-内酰胺类分类（4）,三、其他-内酰胺类和-内酰胺酶抑制剂 1.单环类（氨曲南等） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等） 3.头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） 4.-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦等）青霉素类 + -内酰胺酶抑制剂头孢菌素类 + -内酰胺酶抑制剂,-内酰胺类的特点,血药浓度高，杀菌力强 抗菌谱广，药物品种繁多，选择范围大 毒性低，特别青霉素类可剂量加倍使用,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几
4、分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量； 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,氟喹诺酮类分类,第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮类吡哌酸等目前在临床上已很少应用； 目前主要应用的是第三、四代喹诺酮类药物-氟喹诺酮类，常用品种为：诺氟沙星（氟哌酸）环丙沙星（环丙氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等加替沙星莫西沙星,氟喹诺酮类的新分类方法,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药物 萘啶酸 氧氟沙星 司巴沙星 曲伐沙星吡哌酸 环丙沙星 帕珠沙星 莫西沙星 抗 菌 谱 G 杆菌 G 杆菌 G
5、杆菌 G 杆菌为主 G+球菌 G+球菌厌氧菌 应用范围 尿路感染 各系统 各系统 各系统肠道感染 感染 感染 感染,目前临床常用的氟喹诺酮类,环丙沙星：院内感染 左氧氟沙星 加替沙星 社区及院内感染 莫西沙星,氟喹诺酮类的特点,口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂； 组织穿透力强，在肺组织浓度高； 临床应用方便，较少有过敏反应； 抗菌谱较广； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效； 对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效； 绝大多数国内已能生产。,氟喹诺酮类的不足（1）,耐药在逐渐增多，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年明显增高(环丙沙星58.7%，氧氟沙星60.7%，司巴沙星65
6、.6%，曲伐沙星67.4%)； 肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年也有所增高，但不如大肠杆菌明显； 细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药； 神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样发作； 影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成年人慎用。,氟喹诺酮类的不足（2）,对G+ 细菌、厌氧菌的作用较弱，对G 细菌虽然其MIC比较理想，但因血浓度较低，决定杀菌作用的Cmax/MIC并不优于某些-内酰胺类； 一些品种存在着不良的药物相互作用，如减低茶碱的清除率，使其血药浓度升高； 此类药物多以原型从尿中排泄，其作用机制又是影响核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不良影响；,大环内酯类分类
7、,红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素; 新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及克拉霉素等; 与红霉素等相比，新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少是明显进步。,新大环内酯类与红霉素的药代动力学比较,药 物 剂 量 血峰浓度 达峰时间 半衰期(mg) (mg/l) (h) (h)红霉素 500 0.3-1.2 1.2 1.6 克拉霉素 500 2.1 1.7 4.7 罗红霉素 500 4.1-10.8 1.6 11.9 阿齐霉素 500 0.4-0.45 2.0 41.0 氟红霉素 500 1.3-2.0 1-2 8.0 地红霉素 500 0.29 4.0 20-56
8、,大环内酯类的特点（1）,抗菌谱广，对G+ 球菌、 G 球菌、 G+ 杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G 杆菌亦有效； 组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌； 新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。,大环内酯类的特点（2）,大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染； 大环内酯类对细菌生物被膜(Biofilm)有抑制作用，可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性
9、感染； 大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细支气管炎（DPB）的特殊疗效，被认为是缘于其调节免疫的作用。,大环内酯类的不足,胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素； 对 G 杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗； 对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎链球菌的耐药情况严重，已达70以上。,大环内酯类在普通社区 肺炎经验治疗中的地位,因大环内酯类药物对肺炎链球菌及非典型病原体均有效，1993年美国推荐使用大环内酯类抗生素作为治疗社区获得性肺炎的一线药物。 我国1998年通过的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，也将大环内酯类抗生素列为青壮年、无基础疾病患者初始经
10、验性抗菌治疗的一线用药。,大环内酯类耐药引起的争议,在过去10年中，一个引起关注的问题是耐大环内酯类肺炎链球菌的出现且日益增多。世界范围调查显示，肺炎链球菌对大环内酯的耐药率已达4070。 大环内酯类在CAP经验治疗中的应用地位引起了众多学者的争议。一些专家认为由于在我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率已经大于70，因而不应该将大环内酯类药物作为CAP治疗的经验用药。 而另一些专家认为由于大环内酯类的肺组织浓度是血清浓度的数十倍，因此即使血清浓度报告耐药，但肺组织浓度仍然敏感，对于呼吸系统为靶器官的感染仍然有效。由于大环内酯类可同时覆盖非典型病原体，因此其在CAP的经验治疗中，地位仍然很重要。,
11、肺炎链球菌耐药状况,肺炎链球菌对青霉素敏感性分布,血清、ELF、肺组织匀浆中的AZI浓度,肺炎链球菌对阿奇霉素敏感性分布,普通社区肺炎的经验治疗原则,常见病原：1.肺炎链球菌是目前引起社区获得性肺炎（CAP）的最重要致病菌。2.非典型病原体（如肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌）则引起848的CAP 。 经验治疗：抗生素选择应同时覆盖上述两种病原体。,普通社区肺炎的经验治疗方案,青霉素类或二、三代头孢菌素+大环内酯类 氟喹诺酮类左氧氟沙星 500mg qd po/IV 加替沙星 400mg qd po/IV 莫西沙星 400mg qd po/IV,氨基糖甙类分类,品种很多，国内目前常用的为： 庆大
12、霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 依替米星,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，对许多G+ 球菌、 G 杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用； 蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于-内酰胺类； 典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用； 因其与-内酰胺类抗生素联合可有“协同”作用, 此两类药物常联合应用。,氨基糖甙类的不足,耳、肾毒性较大； 单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失； 同类之间可有交叉耐药。,几种抗生素的吞噬细胞内外浓度
13、比,0.1 0.1-1.0 1-10 10青霉素 庆大霉素 红霉素 罗红霉素 苯唑青霉素 乙基西梭霉素 林可霉素 克拉霉素环丙沙星 阿齐霉素利福平,糖肽类(Glycopeptides),万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁LY333328新品种：MDL62211、LY264826、SKF104662等,万古霉素,万古霉素 是公认的迄今对严重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%；目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现，提示用药时应给予关注，并
14、密切监测其耐药性发展动向；由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。,重新评价万古霉素的毒性,万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生；万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等；常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一80岁患者曾连续应用万古霉素79天，最终感染治愈，未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全。,合理应用万古霉素-减少毒副作用发生,避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、肾毒性；老年人、儿童可适当减少剂量；静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须大于1小时）-减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生；肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能；各种肾毒性药物避免与本药合用。,肾功能不全病人所用万古霉素剂量表,肌酐清除率（毫升/分钟） 万古霉素剂量（毫克/24小时）100 154590 139080 123570 108060 92550 77040 62030 46520 31010 155,
