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1、手外科护理查房 断指再植 2015-05-05 余云儿,病史汇报,患者：8床，罗云岳 性别：男性 年龄：60岁 职业：工人 住院号： 患者自诉于入院前30分钟工作时不慎被切割机割伤左中环指，致左中环指指体皮肤开裂，环指末节不完全断离，伤口出血，喷射状，量约50ml，伤口疼痛明显，呈持续性锐痛，活动时加重，无向他处放射，左环指屈伸末节受限，左中指屈伸末节不受限，左环指离断远端指体苍白、冰凉，左环指指端感觉麻木，当时无恶心呕吐，无心悸出汗，无头晕头疼，无腹痛腹胀等不适，简单包扎后急由老板送至我院就诊，门诊医生初步检查予X线摄片示：左环指末节指骨骨折，骨折端分离；左中指中节指骨桡侧骨损伤，为求进一步
2、诊治，门诊拟“左中环指切割伤“收住入院。,体格检查,T:36.6 P:72次/分 R:20次/分 BP: 203/117mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR72bpm,律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,专科情况：左环指甲根部不完全离断，仅靠近螺纹处约一宽约4mm的皮肤相连，骨折端外露，创缘不齐，创面污染重，主动屈伸末节受限，远端离断指体色苍白冰凉，毛细血管返流差，张力皮温低，指端感觉消失。 左中指中节桡侧一长约1.5cm的皮肤挫
3、裂，创缘尚齐，创口污染重，主动屈伸末节不受限，指端感觉无减退，指端血运好。 辅助检查:DR摄片（本院2015-04-09）示：左环指末节指骨骨折，骨折端分离；左中指中节指骨桡侧骨损伤. 初步诊断：1.左中环指切割伤：环指末节不全离断；中指中节皮肤挫裂伴中节指骨骨损伤；2.高血压病。 诊疗计划：考虑患者的年龄及高血压情况，现试在局麻下行“左中环指清创，左环指末节再植，左中指皮肤原位缝合术“，如术中出现血压升高等问题，可改手术方案行“清创，右环指残端修整，局部皮瓣转移术。现清创，待血压平稳后行二期手术。,患者即刻在局麻下行“左中环指清创，左环指末节再植，左中指皮肤原位缝合术“。 术后予阿莫西林克拉
4、维酸1.2g静滴 每天2次预防创口感染，同时血栓通400mg静滴 活血化瘀，维生素C促进创口愈合、低分子右旋糖苷注射液500ml静滴扩血管。罂粟碱30mg肌肉注射抗血管痉挛、烤灯保暖、卧床等一系列对症支持治疗，同时监测血压，予马来酸左旋氨氯地平片5mg，每天一次，控制血压，必要时内科会诊。,查房目标,了解断指再植的相关知识。 掌握断指再植的术前、术后护理以及功能锻炼,定义,断指再植手术是指: 在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。,分类,1、根据肢体离断程度分： 完全性离断伤 远侧完
5、全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢周径小于1/4 ） 2、根据肢体离断损伤性质分：整齐离断伤 不整齐离断伤 3、按致伤的原因分：切割伤，撕脱伤，压砸伤等,现场急救（四个方面）,止血 包扎 保存断指（肢） 迅速转运,院前断指（肢）的保存,用无菌敷料或清洁敷料包扎干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡 手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限 早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率,院内断指（肢）的保存,如果断肢污染严重，应
6、先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存 病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术,术前护理问题,疼痛与外伤有关,1.予患者心理安慰并多转移注意力2.尽早手术治疗,焦虑与担心手术预后有关,1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。,活动能力降低与外伤有关,1.加强基础护理，帮助病人更衣。2.教会病人使用床头铃。,知识缺乏缺乏疾病相关知识,1.向病人介绍疾
7、病 2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及术后注意事项,术 后 护 理,环 境,病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。 室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。 湿度控制在6070%。 为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。,体 位,术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛 患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,断指血运观察,术后3天内，是吻
8、合血管出现循环危象的高发期， 因此应每1-2小时观察一次 皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润 紫红：静脉危象（静脉受阻） 皮肤温度：与健侧对比， 12度 指腹张力 毛细血管充盈试验 指端小切口放血试验,动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45。C， 指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛 ，并立即肌注罂粟碱3060MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需
9、行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。,静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此
10、时已丧失了手术探查的时机。,抗凝药物的应用,一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入5001000ml，持续给药46天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。,止痛与禁烟指导
11、,疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。 断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。,饮 食,创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。,术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，
12、减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛,心理护理,功能锻炼,术后早期（2-4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。 术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。 3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品
13、，训练患手的质感和本体觉。,术后护理问题,有出血的危险与手术切口、抗凝药物的使用有关,1.遵医嘱应用抗凝药物，并观察用药后反应（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等） 2.抬高患肢 3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况 4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置,有切口感染的危险与术前伤口污染、清创不彻底、切口引流不畅等有关,1.遵医嘱正确使用抗生素2.加强全身营养支持，并减少探视3.注意观察伤口情况，有无感染4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理,皮肤坏死的风险,1.患肢抬高2.须卧床休息一周，不可任意下床活动， 禁烟3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。,谢谢,
