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1、1,漳州市医院血液风湿科,2011年12月11日,风湿科疾病疼痛治疗,2,NSAID抗炎药,曲马多缓释片,糖皮质激素,内容提要,3,疼痛的定义,Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage , or described in terms of such damage. The international Association for the study of pain (IASP) 疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉
2、快的感觉和情绪方面的经历。国际疼痛研究协会(IASP),4,疼痛分类医生通常使用四条标准将疼痛分类：,程度（轻度，中度或者重度）持续时间（急性，慢性和突发性疼痛）病理生理（伤害性和神经性） 部位（表面，深部或内脏）,躯体，内脏和神经病理,5,疼痛的分类疼痛的程度轻度疼痛 ：通常被定义为轻度不适。患者可意识到 疼痛但不会显著地影响日常生活。中度疼痛 ：影响日常活动和患者的工作。重度疼痛 ：非常强烈，以至于它充满整个意识而停 止所有其他的活动。,6,疼痛强度评分方法疼痛强度的评估根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸 （用于老人
3、和弱智儿童）,7,患者主诉简易分级法（VRS法）, 0级：无痛；,级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，,睡眠不受干扰,级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用,止痛剂，睡眠受干扰；,级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,8,目测模拟法 (VAS-划线法) 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,无痛,剧痛,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,9,重,中轻,无,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活
4、，睡眠基本不受干扰。,数字测定评分,（numberical ratingScale NRS）,疼痛评估语言测定评分（verbal rating scale VRS）：0级-3级；无痛-重度疼痛,10,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛,稍痛,有点痛 痛得较重 非常痛,最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患 者。,11,疼痛治疗慢性目的长期治疗稳定的疗效，持续的镇痛效果提高患者的生活质量,12,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选,剂量个体化,注意具体细节关注危险因素,13,常见的镇痛药分级,第一阶
5、梯 缓解周围性疼痛 轻度镇痛药：非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 (尼美舒利) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） 西乐葆(塞来昔布),第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚) 泰诺因（可待因+对乙酰氨基酚） 氨酚待因（可待因+对乙酰氨基酚),第三
6、阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定（硫酸吗啡控释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针,14,NSAID抗炎药,糖皮质激素,曲马多缓释片,是治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用 快，称一线药，仅次于抗菌素、维生素的第 三大类药。,风湿病常用的可控制疼痛的药物,是最强大的抗炎药物，同时也是把“双刃剑”。,独特的双重作用机制：具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用；改善免疫系统功能的作用：更适用于免疫受累或癌症患者。,15,非甾体抗炎药 （non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）,16,NSAID的历史,1853年 法国化学家戈尔哈
7、特（Charles F. Gerhardt）以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸。 1899年 拜尔公司以“阿斯匹林”为商标出售性能稳定的乙酰水杨酸制剂。 1964年 推出首款非甾体抗炎药（NSAIDs）“布洛芬”。 1971年 科学家范尼（John Vane）提出阿司匹林及相关 的非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的 产生，从而抑制前列腺素的产生，进而终止了发炎过程。范尼爵士由于这项发现而荣获诺贝尔奖。 1989-1990尼德尔曼博士和他在华盛顿大学的同事们提出存在着两种形式的环氧酶，即COX-1和COX-2。COX-1被认为是“起积极”作用的酶，可促使胃壁膜和血液的细胞维持正常
8、 功能。而COX-2会对炎症的刺激（如与前列 腺素相关的关节炎）作出反应，加重炎症。,17,分 类,酸 类：阿司匹林、布洛芬等大多数。 非酸类：乙酰氨基酚。 COX-1特异性抑制剂 ：阿司匹林（小剂量）。 COX-1非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸等。 COX-2选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等。 COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布等。 其他。,18,NSAID作用机制,通过抑制COX，减少PG合成，实现镇痛、解热、抗炎、抗风湿作用,19,NSAIDs共同特征: 镇痛、解热、抗炎、 抗风湿。 长期应用无耐受性和成瘾性。 有“封顶效应”。,20,NSAID的
9、适应症,控制轻-中度疼痛。 各种急、慢性炎性关节炎风湿（类风湿）关节炎、骨关节炎、强柱、 痛风性关节炎、反应性关节炎等。 多种软组织痛。 运动系统退行性疾病。 痛经、头痛、牙痛、术后痛、癌痛等 非感染性发热 预防血栓形成 其他。,21,上消化道出血（溃疡在15-30%）； 肝毒性； 肾毒性（慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）； 血液系统损害； 过敏性损害； 神经系统损害。,NSAIDs的常见不良反应,22,危险因素,年龄大于60岁 动脉硬化，或同时服用利尿剂者 血肌酐2.0mg/d1，肾功下降者 肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等,23,应
10、用NSAIDs的常见问题,胃肠道反应1,2,消化道溃疡; 出血 食道炎和食道狭窄 大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集 增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭 水电解质平衡紊乱/水肿 慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化 间质性肾炎 肾病综合征 使下列疾病及症状恶化 高血压 充血性心力衰竭 心绞痛,出血倾向3,心肾毒性1,24,提高NSAID治疗的胃肠道耐受性,与食物同时服用与水同时服用直位服用减少诱发胃炎的因素如：酒，烟,25,预防NSAID所致上消化道溃疡/并发症,H2拮抗剂 奥美拉唑 硫糖铝 米索前列醇,否/是是否是,否 否 否 是,药物 溃疡 并发症,26,剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物 中
11、、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用 选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。 不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加,27,有2-3个胃肠道危险因素存在时，应加用预防溃疡病的药物 有2个以上肾危险因素时，避免使用 注意与其他药物的相互作用。如受体阻断剂氨酰心安可降低NSAID效应，应用抗凝剂，避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，防止洋地黄中毒 NSAID不能根治炎症，也不能防止组织损伤,28,NSAIDs可以分为非特异性的、COX2选择性或 COX2特异性抑制剂； NSAIDs对COX1和COX2的抑制活性以IC50值 的形式来表示； COX2的选择性
12、以COX-2/COX-1 IC50的形式表达对COX2选择性较强的药物如尼美舒利，与其他NSAIDs相比，在产生同等抗关节炎疗效的剂量下，引起的胃肠道不良反应发生率较低； 萘丁美酮、尼美舒利和美洛昔康的结构和安全性(尤其是胃肠道安全性)与传统的NSAID并无差别，上述药物充其量只能算是选择性COX-2抑制剂；西乐葆(塞来昔布)、万络（罗非昔布）是COX-2特异性抑制剂。,29,阿司匹林（aspirin）又名乙酰水杨酸最有效的适应症有两种: 1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风湿,目前仍是首选药物。 2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。 其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。 对
13、内脏疼痛治疗效果更好。 镇痛用法：成人用量0.3 1.0g/次，3/日。,30,是非酸类非甾类消炎药pKa为中性血浆蛋白结合率低(20%-40%)，全身均匀分布仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用 易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用通过抑制COX3同工酶，抑制周围和脊髓前列腺素释放对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物严重副作用发生率低，主要表现在肝脏,以中枢作用为主剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天当大剂量（10-15克）使用时，可能出现严重的肝脏副作用,对乙酰氨基酚(扑热息痛),31,美洛昔康（莫比可） 选择性cox-2抑制药,适用于:类风湿性关节炎
14、和痛性骨关节炎的 对症治疗。 成人：7.5 mg 15 mg /次, 1/日。 慎用：有胃肠道疾病史, 正在用抗凝剂治疗 的病人，严重肝功能不全、非透析的严重肾 功能不全病人。,32,塞来昔布（celecoxib,西乐葆） 选择性cox-2抑制药,用途：用于急慢性骨关节炎、类风湿关节炎、癌痛和术后疼痛。 剂型：200 mg/片 用法：100 或 200 mg/次 2/日 不良反应：上腹痛，腹泻和消化不良。 禁忌症：对其他非甾体抗炎药和对磺胺类药过敏者。,33,糖皮质激素 在风湿性疾病中的应用,34,35,地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异,糖皮质激素临床使用的现状
15、和问题,36,肾上腺皮质激素分类,按激素来源分类 天然肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的松） 人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisone acetate)可的松(cortisone, 考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙, 氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松)地塞米松(dexamethasone, 氟美松)倍他米松(b
16、etamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松, 肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,37,糖皮质激素的生理效应,糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢 水盐代谢 对钙的影响,38,使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。,糖皮质激素的生理效应 - 蛋白质代谢,糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时， 在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎 缩、骨质疏松和伤口愈合不良。,
