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1、头晕伴右额面部及左侧肢体麻木,病例讨论,患者魏,男,56岁,头晕伴右额面部及左侧肢体麻木1天。,2018/8/27,眩晕、呕吐右侧颜面部麻木及左侧半身麻木 行走不稳轻度构音障碍、吞咽困难视物重影,2018/8/27,病程中呕吐少量咖啡色液体,既往“高血压病”病史,血压最高190/110mmHg。有“高尿酸、血糖偏高史”。查体:BP 150/90mmHg,神志清楚,精神萎靡,查体合作。轻度构音障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,右侧咽反射减弱。颈软,气管居中,甲状腺不大,双肺呼吸音稍粗,未及明显啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及病理性杂音。四肢肌力
2、肌张力正常,双侧腱反射对称,病理征未引出,右侧面部、左侧肢体痛觉减退,右侧指鼻试验欠准、跟膝胫试验欠稳。,2018/8/27,头颅CT示:两侧脑室旁及两侧基底节区腔梗。(2015-04-13,市立医院),脑血管造影示:脑动脉硬化症(左侧椎动脉异位开口于主动脉弓),左侧颈内动脉C5-7段中重度狭窄(约70%),右侧椎动脉不显影,基底动脉主干部分显影伴局限性中重度狭窄。(2015-04-23,市立医院),2018/8/27,2018/8/27,2018/8/27,2018/8/27,2018/8/27,2018/8/27,头颅MRI示:右侧脑干急性期腔梗。两侧脑室旁及两侧基底节区、双侧脑额顶叶皮层
3、下腔梗、缺血灶。MRA:头颈动脉硬化。(2015-04-17,市立医院),头颅核磁提示病灶在右侧脑干 头晕、恶心 右侧颜面部麻木、右侧肢体麻木 右侧面部及左侧肢体痛温觉减退 吞咽困难、饮水呛咳 右侧肢体共济失调 右侧Horner征,Horner综合征:小、干、小、凹 患侧瞳孔缩小 眼裂变小(睑板肌麻痹) 眼球轻度内陷(眼眶肌麻痹) 患侧面部无汗,诊断条件该综合征临床表现多样,王新德提出诊断必须具备下列两条: 提示病灶在延髓,构音障碍和吞咽困难两者必具其一; 提示损害在延髓背外侧,痛温觉障碍、共济失调及Horner征三者必具其一。,明确诊断:中医:中风-中经络(风痰阻络)西医:1、脑梗死(延髓背
4、外侧综合征)2、高血压病,患者于2015年04月12日无明显诱因出现头晕,未予重视,后症情进展,04月13日早晨头晕加重,不能自行站起,起身时感天旋地转,休息后仍无好转,病程中呕吐少量咖啡色液体,无意识障碍,无言语不清,无头痛,于当晚被家人送至市立医院急诊就诊。,既往有“高血压病”8年余,自服“琥珀酸美托洛尔缓释片”1片qd,血压控制欠佳,最高至190/110mmHg;于今年4月住院期间发现“双肾小结石”,暂未服药治疗;有“高尿酸、血糖偏高史”,具体不详;否认“冠心病”等其他慢性疾病。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术、重大外伤及输血史。原籍出生,否认疫水接触史、疫区居住史,吸烟饮酒
5、少量,否认其他不良嗜好。否认药物及食物过敏史。适龄婚育,配偶及一子体健。否认家族性遗传病史。,入院时见:患者神清,精神一般,头晕间作,体位改变时发作,右侧额面部麻木,右侧头部疼痛,左侧肢体麻木,左下肢乏力,不能行走,饮水易呛咳,声音嘶哑,言语尚清晰,无呕吐,无恶寒发热,无腹痛腹泻,食纳可,夜寐欠安,偶有小便带血,大便正常。,专科检查:神志清,精神一般,言语尚清晰,视物模糊,右侧凝视,粗测嗅觉正常,两耳听力正常,两侧额纹对称,右侧眼睑下垂,右侧瞳孔直径约2.0mm,左侧瞳孔直径约3.0mm,对光反射正常,眼球活动尚灵活,无眼球震动,无明显口角歪斜,伸舌轻度右偏,无舌肌萎缩、震颤,右侧咽反射减弱,
6、颈软,无明显抵抗,脑膜刺激征()。四肢肌力肌张力正常,双侧腱反射对称,病理征未引出,右侧颜面部及左侧半身痛温觉减退,肢体深感觉未见明显减退。右侧指鼻试验欠稳、跟膝胫试验欠稳。定向力、理解力、计算力、记忆力无明显异常。,该患者发病后于市立医院住院治疗,予抗血小板、清除自由基、改善循 环、降压等治疗,病情稳定后出院。现于我科予针灸疏经通络,配合药物硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集, 琥珀酸美托洛尔缓释片、苯磺酸氨氯地平片控制血压,瑞舒伐他汀降脂、稳 定斑块,胞磷胆碱改善脑代谢,兰索拉唑抑酸护胃,诺迪康活血止痛,甲钴 胺营养神经,先后予参芎葡萄糖、丹参酮活血化瘀,奥拉西坦营养脑神经, 法舒地尔改善微循环。
7、康复治疗处方:1.坐站平衡训练。桥式运动,平衡板,站立时重心转移和支撑面积改变等。2.感觉训练,Rood技术,Frenkel法,运动疗法,生物反馈等。3.吞咽功能训练,呼吸训练,咳嗽训练,门德尔松手法,舌肌和咀嚼肌运动等。4.理疗:气压治疗,低频(吞咽)。,2018/8/27,27,复查3.0脑干薄层头颅MRI:1、右侧延髓异常信号,缺血性改变可能;2、左侧半卵圆中心、双侧基底节区及小脑多发陈旧性腔梗;3、双侧脑室旁缺血性改变;4、右侧上颌窦及蝶窦囊肿;双侧中耳乳突炎症。(2015-05-13,江苏省中医院),2018/8/27,本次住院其他辅检:,2018/8/27,该患者症状、体征与对应解
8、剖结构损害: 右侧(病灶侧) 面部疼痛、麻木、感觉受损:三叉神经下行纤维和神经核 肢体共济失调:原因未明-绳状体、小脑半球、小脑纤维和脊髓小脑束 复视、眩晕、恶心、呕吐:前庭神经核 Horner征(瞳孔缩小、上睑下垂、出汗减少):下行的交感纤维 吞咽困难、声音嘶哑、咽反射减退:舌咽和迷走神经起始纤维 同侧上肢、躯干和下肢麻木:楔束核和薄束核 左侧(病灶对侧) 对侧偏身痛温觉减退:脊髓丘脑侧束,治疗方法: 1、一般治疗: 吸氧: 呼吸困难给予低流量持续吸氧至症状缓解“ 吞咽困难处理:对于因吞咽困难不能进食者应早期留置胃管鼻饲,给予富营养、易消化食物,以利于维持水电解质平衡,保持营养均衡,提高抵抗
9、力,防止肺部感染“ 加强护理多做翻身、拍背,防止肺部感染。 2、药物治疗: 抗血小板及抗凝治疗: 阿司匹林肠溶片0.3qd,餐后口服,7天后改为75-100mg qd,餐后口服,或给予氯比格雷。有心脏病或疑有血栓栓塞所致,给予患低分子肝素钙5000u bid,脐旁皮下注射7-10天“ 根据情况适当给予扩容,同时给予脑细胞保护、活血化瘀中药等应用“ 脱水降颅压治疗: 有脑水肿者酌情给予脱水降颅压药物,如 20%甘露醇250ml,每8 -12小时快速静滴“脑水肿明显加用甘油果糖每12小时静滴1次“危重患者加用呋塞米和( 或) 白蛋白“ 头晕、恶心、呕吐、呃逆处理: 给予前庭脱敏剂如倍它司汀静滴或口
10、服,止吐药如甲氧氯普胺10mgbid肌注,H+泵阻滞剂,如奥美拉唑40mg qd静滴,既能改善症状,又能预防上消化道出血。也可用小剂量给予镇静剂“,合并症及并发症处理: 调整血压: 入院后视血压情况而定,血压200/110给予适当降压,使血压控制在较高水平,以利于脑灌注而又不加重 心脑血管负担“ 血糖11.1给予降血糖药物“根据血脂情况选择适当的降血脂药“ 控制肺部感染: 出现肺部感染应积极治疗,以免加重呼吸困难,可首先应用 三代头孢或三代喹诺酮类抗生素静滴,以后根据药敏实验调整用药“ 心肌缺血与心律紊乱: 视情况给予硝酸酯类与抗心律失常药,病情严重患者 给予心电监护“ 3、康复治疗: 吞咽康
11、复训练,咽部冷热刺激,试吞咽冰淇淋样半固体食物, 逐步进食流质、半流质饮食“由于患侧肢体共济失调,初次行走时应注意安全“ 4、手术治疗: 1例伴大片小脑梗死患者手术治疗,清除梗死组织并大骨瓣减压“,2018/8/27,预后思考: 延髓背外侧综合征预后与头部MRI受累部位密切相关。根据头部MRI,将延髓背外侧综合征分为上延髓型、中延髓型、下延髓型。病灶范围广,年龄大预后较差。 血管闭塞后侧支循环建立程度与临床症状有关,侧支循环代偿充分,闭塞血管供血区灌注良好,脑组织损害程度轻,症状轻,预后较好。,2018/8/27,吞咽困难是区别上下部延髓损害的主要症状,上部病变较下部重,中等程度的损害为中延髓
12、型,中延髓型表现是疑核受累,临床表现为吞咽困难,上延髓病灶范围广,病灶向腹部延伸,严重侵害疑核,病变较浅的是下延髓型,疑核未累及,经治疗后病情恢复较好,疑核受累的另一个临床症状是声音嘶哑,下延髓型无上延髓型多,在下延髓型中,眩晕伴头晕,眼震伴共济失调更明显,其原因是由于前庭与小脑的联络通路,绳状体和脊髓小脑束均受累,上部延髓损害时没有受累,故在本文没有眼震的上延髓型中有8例。总之临床特点最为严重的是声音嘶哑和面瘫,吞咽困难,这是上部延髓损害的特点,临床特点表现为共济失调,眼震和眩晕症状的是下部延髓损害的特点,因病灶表浅,两者均可出现恶心伴呕吐和霍纳征,如病变延伸到腹内侧,同侧面部均感觉异常。,患者的眩晕等前庭神经系统症状明显减轻和消失(对侧前庭核功能代偿作用的结果),但其他神经系统症状和体征恢复较慢。主要表现为声音嘶哑、吞咽不能、交叉性感觉减退、共济失调等。,部分延髓外侧综合征患者开始时临床状况良好或已有恢复,却突然意外死于呼吸或心搏骤停,可能与呼吸循环中枢受累有关。因此对延髓背外侧综合征患者,进行心肺功能密切监测是必要的。,Thank you,