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1、儿童暴发性肝衰竭,Children with fulminant hepatic failurePICU,大纲,肝功能 Liver function 定义 Definition 病因 Etiology 诊断 Diagnosis 临床表现 Clinical manifestations 实验室检查Laboratory tests 并发症Complication 治疗therapy,肝脏的主要功能,解毒,分泌、排泄胆汁,制造凝血因子,代谢,肝细胞及枯否 细胞功能、数量,糖代谢,脂代谢,蛋白代谢,维生素,凝血因子,电解质,解毒功能 脑病,胆汁分泌、排泄,能量代谢,肝糖原INS灭活低血糖,免疫功能,能
2、量危象机体和脏器代谢 葡萄糖线粒体 缺氧,胆盐 高胆红素血症黄疸,补体 纤维粘连蛋白 内毒素吞噬能力,醛固酮被灭活K+排出低K + 稀释性低钠血症,凝血因子合成出血 凝血因子消耗出血 血小板量、质异常出血,多种维生素,蛋白合成低Pr血症,吸收消化分解能力,肝性腹水,概述,感染（病毒）,中毒,肿瘤,脂肪肝,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,肝功能衰竭,功能不全,衰竭,胆汁分泌和排泄,定义Definition,肝衰竭是指各种损伤因素肝细胞严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑
3、病等临床综合征。暴发性肝衰竭-指病前患者无肝病而突然出现大量肝细胞坏死或肝功能显著异常， 伴或不伴有与肝细胞坏死有关的脑病。,分类Classification,8日-4周,5周-28周,亚急性,急性,1周内,超急性,病因,病因,病毒-甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝 CMV EBV 单纯疱疹病毒 肠道病毒 微小病毒 人类单疱病毒6 带状疱疹病毒 腺病毒 螺旋体,病因-感染Infection,病因-药物及毒素Drugs and toxins,毒性 特异反应对乙酰氨基酚 苯妥英钠四氯化碳 丙戊酸铁 异烟肼VitaminA 毒蘑菇 尼美舒利 生鱼胆、霉变甘蔗,特异性反应（Specific reactio
4、n）是指个体对某些药物特有的异常敏感性。该反应和遗传有关，与药理作用无关，大多数是由于机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。,病因-代谢疾病Metabolic diseases,Wilsons 病（肝豆） 酪氨酸血症 半乳糖血症 -1抗胰蛋白酶缺陷 脂肪酸氧化障碍 遗传性果糖不耐受 囊性纤维化 瑞士综合症 线粒体电子传递障碍,临 床 诊 断,临床症状,辅助检查,病史,诊断依据Diagnosis,1、过去无肝病史； 2、迅速发生的肝细胞功能衰竭，即在短期内出现黄疸或黄疸进行性加深，消化道症状，出血倾向等； 3、伴肝性脑病或肝臭； 4、实验室检查提示肝功能异常，如早期发现丙氨酸氨基转移酶值增高
5、和凝血酶原时间明显延长，且后者难以被维生素K纠正。,临床表现Clinical manifestations,黄疸Jaundice ：早期出现，短时间内迅速加深，且黄疸加深的速度较黄疸的深度更有意义。 肝脏缩小Liver narrow：为进行性，是FHF非常重要的表现。 肝臭Liver stink：为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所致。 消化道症状Gastrointestinal symptoms ：可有明显腹胀、恶心和呕吐等。腹水Ascites ：一般在发病2周后即出现，提示已有低蛋白血症和门脉高压。 出血Bleeding ：可有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。 肝性脑病：Hep
6、atic encephalopathy 全身情况General condition ：一般极差、明显精神萎靡、乏力和纳差。,解毒,生物转化,分泌、排泄胆汁,合成、代谢,调节凝血功能,黄疸,凝血功能障碍,肝性脑病,腹水,肝细胞严重损害,临床表现,脑水肿,辅助检查Auxiliary examination,总胆红素,总氨水平,血内毒素水平,支链氨基酸/芳香氨基酸比值,PTA,血清胆碱酯酶活力,清蛋白前清蛋白,血胆固醇水平,实验室检查生化检查Biochemical tests,（1）肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和 谷草转氨酶（AST）明显升高,酶-胆分离现象血清白蛋白水平也降低 （2）血氨
7、检测：反映肝性脑病的重要指标之一。 （3）肾功能检查：可反映肾脏损害的程度。由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能.,生化检查Biochemical tests,（4）电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。 （5）血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。 （6）甲胎蛋白测定：在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。 （7）血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到。,生化检查Biochemical tests,（8）血糖测定：可及时发现低血糖。 （9）其他：定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺
8、炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。,血液检查Blood tests,（1）血常规：血红蛋白下降，白细胞计数及分类明显升高。 （2）凝血酶原时间及活动度 （3）凝血因子的检测：若凝血因子V20%提示愈后不良。 （4）其他：必要时可进行有关DIC的检查 。,微生物及免疫学检查Microbiological and immunological tests,（1）有关病毒性肝炎的检查：乙肝病毒、抗巨细胞病毒和E-B病毒抗体的检测。 （2）细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，必要时做真菌涂片镜检及培养。 （3）内毒素检测：可
9、行鲎试验。 （4）免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。,其他辅助检查 Other laboratory examinations,（1）B型超声波检查 观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。 （2）脑电图 波形与临床相一致，随病情的加重波幅增高，频率减慢，共分为AF六级，A级为正常脑电图，患者神志清醒，BD级脑电图波幅增高频率减慢，神志为迷糊（B级）、木僵（C级）、昏迷（D级），D级呈肝性脑病的三相波，为高电压、频率较慢的弥漫性三相波，E级波幅降低频率不变，患者呈深昏迷，F级脑电活动完全停止。 （3）CT
10、可观察肝脏大小变化并可进行前后对比。 （4）磁共振检查。,并发症Complication,肝性脑病,脑水肿,肝肾综合征,感染,出血,门脉高压性出血,弥漫性血管内凝血,氨中毒学说 假性神经递质学说 r氨基丁酸学说 支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡学说,早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态,肝性脑病的分期,肝性脑病（hepatic encephalopathy),脑水肿的机制Mechanism for cerebral edema,血管源性脑水肿：由于血脑屏障破坏所致； 细胞毒性脑水肿：是由于细胞渗透压调节功能受损所致
11、。,脑水肿的类型The type of cerebral edema,单纯脑水肿：表现以头痛、呕吐、表情淡漠、嗜睡或烦躁、血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢、球结膜水肿、视乳头水肿等为主。 脑水肿合并颞叶沟回疝：头痛较单纯脑水肿剧烈，意识障碍逐渐加重，进而昏迷，疝侧瞳孔增大，对光反射消失。血压更高。呼吸节律不齐。 脑水肿合并小脑扁桃体疝：多继发于颞叶沟回疝。早期表现为颈项强直、强迫体位、双侧瞳孔散大、对光反射消失。呼吸改变，常因呼吸骤停而死亡。,继发感染Secondary infection,由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。 常
12、见的继发感染包括肺部感染、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。 病原菌以G 菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等。,肝肾综合征Hepatorenal syndrome,肝肾综合征是肝衰竭时发生的肾功能衰竭，特点是肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率减低，而水、钠、氮质滞留。 主要表现：为少尿甚至无尿，同时血浆尿素氮和肌酐升高，尿钠排泄减少，很快出现氮质血症和高血氨症。预后极差。多于1-2周内死亡。,出血Bleeding,常见出血部位有皮肤、牙龈、口腔粘膜、鼻粘膜，严重的可发生消化道和颅内出血，甚至DIC。,出血,（1）凝血因子生成减少或消耗过多。 （
13、2）血小板减少和功能障碍。 （3）弥漫性血管内凝血（DIC）。 （4）血中抗凝系统异常。 （5）异常纤维蛋白原形成。 （6）维生素K依赖的凝血因子异常。,FHF的预后Prognosis,治疗therapy,早期诊断 早期治疗 针对病因综合治疗 防治并发症,治疗therapy,1.病因治疗：尽快清除毒性物质，并进行解毒治疗。2.支持治疗：适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方法：可用葡萄糖和支链氨基酸；不用脂肪乳剂；限用一般的氨基酸合剂。3.口服乳果糖，以排软便23次/日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。4.防治MODS。5.调节免疫；6.促进肝细胞再生；7.人工肝支持系统及肝移植,人工肝 1.血液透析 2.全血或血浆灌流 3.血液滤过 4.血浆置换 5.分子吸附再循环 肝移植,小结,定义 病因 诊断 临床表现 实验室检查 并发症 治疗,临床特点Clinical features,肝损伤-转氨酶升高（ALT、AST）肝功能障碍低血糖症低胆固醇凝血功能异常胆红素进行性增高高氨血症及脑病,
