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1、慢性阻塞性肺疾病及其护理,概念,是一组具有气流受限特征的肺部疾病； 气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病； 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关； COPD主要累及肺，但也可引起全身（肺外）的不良效应。,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ，COPD）,病因,吸烟：最重要，关系明确。吸入职业粉尘和化学物质空气污染感染因素蛋白酶抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+ 淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8）介质
2、（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破坏 （肺气肿）,粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）,COPD气道炎症机制,有害气体、颗粒,肺、气道炎症细胞聚集炎症介质释放,COPD病理变化,抗蛋白酶,蛋白酶,机体修复机制,抗氧化物,氧化应激,发病机制,气道炎症,中央气道,外周气道,杯状细胞、黏液腺肥大增生,黏液分泌亢进,气道狭窄 （ 部分可逆）,损伤,修复,气道重构（airway remodeling）,ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生,固定性气道阻塞（不可逆）,阻塞性肺气肿 / COPD,肺血管内膜增生、纤维化、闭塞,肺血
3、管结构重组,吸烟、感染等,肺构形重建（lung structural remodeling）,慢性支气管炎,病理生理,症状: 慢性咳嗽 咳痰 喘息、气促、呼吸困难：标志性症状 全身症状：出现于较重患者,临床表现,体征：早期可无阻塞性肺气肿体征，呼气延长并发感染时有湿啰音剑突下有心脏搏动提示有肺心病,临床表现,实验室检查和辅助检查,肺功能检查 诊断COPD；判断严重程度、病情进展、预后及疗效有重要意义,第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC） 是评价气流受限的敏感指标第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1预计值） 是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后FEV1/F
4、VC70% 及FEV1 80 预计值者， 可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量TLC、功能残气量FRC、残气量RV增高，肺活量VC减低,RV/TLC增高一氧化碳弥散量DLco及一氧化碳弥散量Dlco/肺泡通气量VA下降,胸部X线检查COPD早期无异常；慢支炎，肺气肿改变；胸部X线片和CT可确定并发症和鉴别诊断 血气分析 其他,实验室检查和辅助检查,根据高危病史，临床症状体征及实验室检查综合分析确定肺功能测定指标是诊断COPD的金标准(gold standard)存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件：吸入支气管舒张药后FEV1FVC70，且FEV1占预计值百分比80FEV1占预计值
5、百分比40获临床症状提示有呼吸衰竭或右心 衰竭时，均应动脉血气分析检查,诊断,诊断和监测病情,症状：气促、胸闷、咳嗽加重，痰量增多、痰液颜色改变和黏稠度增加，及发热肺功能检查：最大呼气流量（PEF）100L/min或FEV11L 动脉血气分析：PaO2 60mmHg和（或）SaO2 90%，提示呼吸衰竭PaO2 50mmHg， PaCO2 70mmHg和PH 7.30，提示有生命危险 X线胸片、痰培养,诊断,急性加重的诊断,严重程度分级和分期,Stage I: mild FEV1/FVC0.70FEV1 80% predicted Stage II:moderate FEV1/FVC 0.70
6、50%FEV1 80% predicted Stage III: severe FEV1/FVC 0.7030% FEV150% predicted Stage IV: very severe FEV1/FVC 0.70FEV130% predicted or FEV150%predicted plus chronic respiratory failure,诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭,支气管扩张症,肺结核,闭塞性支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,鉴别诊断,急性加重期治疗,1.控制性氧疗2.抗生素应用经验性选择抗生素 ，可根据药敏结果及时调整药物,治疗,3.气管舒张药4.糖皮质激素,5.机械
7、通气6.其他治疗,稳定期治疗,1.健康教育 2.脱离粉尘环境 3.支气管舒张药 4.祛痰药,治疗,5.长期家庭氧疗(long term domicilinary oxygen therapy, LTOT) 适用于COPD并发慢性呼衰者 提高生活质量和生存率 改善血流动力学 改善运动能力和精神状态,6.长期吸入糖皮质激素,7.康复治疗 8.免疫治疗,护理,COPD病人护理要点保持心情舒畅、避免情绪激动饮食调理促进排痰缩唇腹式呼吸，呼吸机锻炼用药指导病情严重者予机械通气，并做好护理,护理,家庭护理保持空气流通，避免呼吸道刺激 ，戒烟 中药调理及注射疫苗家庭氧疗，酌情使用抗生素、止咳化痰及解痉药物、
8、利尿剂， 慎用镇静剂加强个人防护，避免胸腹压力过高，减少能量及氧气消耗，坚持呼吸操训练饮食调整,支气管哮喘及护理,概念,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状如病程延长可导致气道不可逆性狭窄和气道重塑。,支气管哮喘（bronchial asthma）,病因,不完全清楚 遗传因素：变应性体质。 环境因素,豚草花粉,杂草花粉,槭树花粉,栎树花粉,发病机制,免疫炎症机制,神经受体失衡机制,气道高反应性机制,遗传易感个体,环境因素,炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用,神经
9、调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,发病机制,临床表现,典型表现：1.反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难2.夜间和凌晨易发或加重、多数有季节性3.急性发作时双肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，但极重度哮喘可无哮鸣音称寂静胸(silent chest)4.自行缓解或应用支气管舒张剂缓解,实验室和辅助检查,呼吸功能检查1.通气功能检测2.支气管激发试验（测定气道反应性）3.支气管舒张试验（测定气道可逆性）4.PEF及其变异率测定（反映气道通气功能变化）,FEV1下降20%,FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值 增加200ml或以上；
10、PEF较治疗前增加60L/min或增加20%,24小时内PEF或昼夜 PEF波动率20%,血气分析 胸部X线 痰液检查 特异性变应原检测,实验室和辅助检查,诊断,诊断标准：1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽 2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.不典型者至少应有下列3项中的1项：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20%符合 14条或4、5条者,诊断支气管哮喘,分期,1.急性发作期2.慢性持续期3.缓解期,诊断,哮喘急性发作的病情严重度的分级,临床特点
11、轻 度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑尚安静 时有焦虑,烦躁 常有焦虑烦躁 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次 辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 及三凹征 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次分） 100 100-120 120 率变慢或不规则 奇脉（收缩压下降） 无（10mmHg ) 可有 ，10-25 常有， 25 无 使用2受体激动剂 80 6080 60或100L / 后PEF预计值
12、或个人 min或作用时间最佳值 2小时 PaCO2(吸空气） 正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气） 95% 91%95% 90% pH 降低,诊断,长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状，解痉+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 降低AHR，避免触发因素,哮喘治疗原则,治疗,脱离变应原：是部分哮喘病人防治的最有效方法药物治疗：,糖皮质激素 抗炎药 白三烯调节剂色甘酸钠抗组胺药,2受体激动剂 支气管舒张药 茶碱类抗胆碱药,哮 喘 治 疗 药 物,治疗,2受体激动剂作用机制：兴奋2受体 、舒张支气管效剂：沙丁胺醇、特布他林长效剂：沙美特罗、班布特罗不良反应：心悸；骨骼肌震颤2受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选 药物，首选吸入法。,药物治疗,茶碱类作用机制：抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌； 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用；改善呼吸肌功能，增加心搏出量。 药 物：氨茶碱、舒弗美不良反应: 胃肠道症状;心血管症状;多尿;中枢兴奋作用安全有效血浓度：615g/ml,
